El DSM (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, de la American Psychiatric Association) es una clasificación médica de trastornos y, como tal, supone un esquema cognitivo determinado históricamente que se impone sobre la información clínica y científica para aumentar su comprensibilidad y utilidad.

El uso de los criterios del DSM tiene la clara virtud de crear un lenguaje común con el que los clínicos puedan transmitirse unos a otros los diagnósticos de los trastornos. Sin embargo, debe observarse que estos criterios diagnósticos y sus relaciones dentro de la clasificación, se basan en los conocimientos actuales y podrían tener que modificarse al aportar las futuras investigaciones nuevos datos, tanto dentro de cada conjunto de trastornos propuestos como entre ellos.

A continuación hemos extraído de la última edición del DSM (DSM-5, 2014) la parte dedicada a la Fobia Social

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL (FOBIA SOCIAL)

Criterios Diagnósticos

B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen; que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).

C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad. Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en situaciones sociales.

D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.

E.  El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto sociocultural.

Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno de ansiedad social es un marcado o intenso miedo o ansiedad a las situaciones sociales en las que el individuo puede ser analizado por los demás. En los niños, el miedo o la ansiedad se debe producir en las reuniones con los individuos de su misma edad y no sólo durante las interacciones con los adultos (Criterio A).

Cuando se expone a este tipo de situaciones sociales, el individuo teme ser evaluado negativamente. El sujeto teme ser juzgado como ansioso, débil, loco, estúpido, aburrido, intimidante, sucio o desagradable. Ej individuo con fobia social teme actuar o mostrarse de una determinada manera, o manifestar síntomas de ansiedad que serán evaluados negativamente por los demás, como rubor,-temblores, sudoración, trabarse con las palabras, o no poder mantener la mirada (Criterio B).

Algunas personas tienen miedo a ofender a los demás y, en consecuencia, a ser rechazados. El miedo a ofender a los demás -por ejemplo, por una mirada o al mostrar síntomas de ansiedad- puede ser el miedo predominante en los individuos de culturas de fuerte orientación colectivista. Una persona con miedo al temblor de manos puede evitar beber, comer, escribir o señalar en público; una persona con miedo a la sudoración puede evitar dar la mano o comer alimentos picantes; y una persona con miedo a sonrojarse puede evitar actuar en público, las luces brillantes o la discusión de temas íntimos. Algunas personas temen y evitan orinar en los baños públicos cuando están presentes otras personas (esto es, paruresis o «síndrome de la vejiga tímida»).

Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad (Criterio C). Por lo tanto, un individuo que se pone ansioso sólo de vez en cuando en situaciones sociales no será diagnosticado de trastorno de ansiedad social. Sin embargo, el grado y el tipo del miedo y de ansiedad pueden variar en las diferentes ocasiones (p. ej., ansiedad anticipatoria, crisis de pánico). La ansiedad anticipatoria a veces puede ocurrir mucho antes al prever situaciones futuras (p. ej., preocupación diaria a lo largo de las semanas anteriores a asistir a un evento social, repitiendo el discurso durante los días de antelación).

En los niños, el miedo o la ansiedad puede expresarse a través de conductas de llanto, rabietas, inmovilidad, aferramiento, encogimiento o incapacidad de hablar en situaciones sociales. Por otra parte, si la situación social se soporta, es a costa de una intensa ansiedad y malestar (Criterio D).

La evitación puede ser generalizada (p. ej., rechazo a ir a fiestas, a la escuela) o sutil (p. ej., preparar demasiadas veces el texto de un discurso, desviar la atención a los demás para limitar el contacto visual.

El miedo o la ansiedad son desproporcionados al riesgo real que plantea la situación de ser evaluado negativamente y para las consecuencias de dicha evaluación negativa (Criterio E). A veces no se puede juzgar la ansiedad como excesiva, ya que está relacionada con un peligro real (p. ej., sí es intimidado o atormentado por terceros). Sin embargo, las personas con trastorno de ansiedad social tienden a menudo a sobrestimar las consecuencias negativas de las situaciones sociales y, por lo tanto es el clínico el que debería decidir si la actitud es desproporcionada o no. Al realizar este juicio debería tener en cuenta el contexto sociocultural del individuo. Por ejemplo, en ciertas culturas podría considerar socialmente apropiado un comportamiento que los demás podrían identificar como de ansiedad social (p. ej., se podría ver como una señal de respeto).

La duración de la perturbación es típicamente de al menos 6 meses (Criterio F). Este límite de duración ayuda a distinguir la enfermedad de los miedos sociales transitorios que son comunes en la sociedad; especialmente entre los niños. Sin embargo, el criterio de duración se debería utilizar como una guía general, permitiendo un cierto grado de flexibilidad.

El miedo, la ansiedad y la evitación deben interferir significativamente con la rutina normal de la persona, la ocupación o el funcionamiento académico o las actividades, las relaciones sociales, o debe causar un malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas sociales, ocupacionales o importantes por otros motivos para el sujeto (Criterio G). Por ejemplo, la persona que teme hablar en público no será diagnosticada de fobia social si su trabajo o su actividad no le exigen la pronunciación habitual de discursos y no se siente especialmente preocupada por ese tema. Los temores a que ciertas situaciones sociales resulten embarazosas son frecuentes, pero el grado di malestar o el deterioro general que suelen provocar no suelen ser lo suficientemente intensos como para permitir diagnosticar con seguridad una fobia social. Sin embargo, si el individuo evita o elude el trabajé o la educación que realmente desea debido a los síntomas de ansiedad social, se cumple el Criterio G.

Características asociadas que apoyan el diagnóstico

Los individuos con trastorno de ansiedad social pueden ser inadecuadamente asertivos o excesivamente sumisos, o, con menor frecuencia, ejercer un gran control sobre las conversaciones. Pueden mostrar posturas corporales excesivamente rígidas o un contacto ocular inadecuado, o hablar con una voz demasiado suave. Estos individuos pueden ser tímidos o retraídos y pueden ser poco abiertos en las conversaciones o hablar poco acerca de sí mismos. Pueden buscar empleo en puestos de trabajo que no requieran entablar contactos sociales. Estas personas pueden vivir en la casa familiar durante más tiempo. Los varones pueden demorarse a la hora de casarse y crear una familia, mientras que las mujeres con deseos de trabajar fuera de casa pueden acabar viviendo como amas de casa y madres. Es común la automedicación con sustancias (p. ej., beber antes de asistir a una fiesta). La ansiedad social entre los adultos mayores también puede incluir la exacerbación de los síntomas de enfermedades médicas, tales como aumento del temblor o taquicardia. El rubor es una respuesta física característica del trastorno de ansiedad social.

Prevalencia

En Estados Unidos, la prevalencia estimada anual del trastorno de ansiedad social es de aproximadamente el 7 %. En gran parte del mundo se observan cifras menores de prevalencia estimada anual utilizando el mismo instrumento diagnóstico, agrupándose en torno al 0,5 -2,0 %; la prevalencia media en Europa es del 2,3 %. Las tasas de prevalencia anual en los niños y los adolescentes son comparables a las de los adultos. La tasa de prevalencia disminuye con la edad. La prevalencia anual para los adultos mayores varía del 2 al 5 %.

Desarrollo y curso

La edad de inicio del trastorno de ansiedad social en Estados Unidos es de 13 años, y el 75 % de los individuos tiene una edad de inicio entre los 8 y 15 años. En estudios de Estados Unidos y Europa se observa que el trastorno a veces emerge a partir de una historia de inhibición social o de timidez en la infancia. El inicio de la fobia social puede seguir bruscamente a una experiencia estresante o humillante (p. ej., ser intimidado, vómitos durante un discurso público), o puede surgir de forma lenta e insidiosa. Una primera aparición en la edad adulta es relativamente rara y es más probable que ocurra después de un evento estresante o humillante, o después de cambios vitales que requieren nuevos roles sociales (p. ej., casarse con alguien de una clase social diferente, obtener un ascenso de trabajo). La fobia social puede disminuir cuando el individuo, que siente temor por las citas con las chicas, logra casarse, y puede volver a aparecer con toda su intensidad tras el divorcio. Entre las personas que acuden a consulta, el trastorno tiende a ser particularmente persistente. Los adolescentes manifiestan un patrón más amplio de miedo y evitación, incluidas las citas amorosas, en comparación con los niños más pequeños. Los adultos mayores expresan niveles de ansiedad social más bajos pero en una amplia gama.de situaciones, mientras que los adultos más jóvenes expresan mayores niveles de ansiedad social en situaciones específicas.

Aproximadamente el 30 % de las personas con trastorno de ansiedad social experimenta remisión de los síntomas en 1 año, y en tomo al 50 % experimenta remisión en unos pocos años. Para aproximadamente el 60 % de las personas que no recibe un tratamiento específico para la fobia social, el curso va a ser de varios años o más.

Factores de riesgo y pronóstico

Temperamentales. Los rasgos subyacentes que predisponen a las personas al trastorno de ansiedad social son la inhibición del comportamiento y el miedo a la evaluación negativa.

Ambientales. No se evidencia un papel causal del maltrato infantil u otro factor de adversidad psicosocial de aparición temprana en el desarrollo del trastorno de ansiedad social. Sin embargo, él maltrato infantil y la adversidad son factores de riesgo para el trastorno de ansiedad social.

Genéticos y fisiológicos. Los rasgos que predisponen a la ansiedad social, tales como la inhibición conductual, están altamente influenciados genéticamente. La influencia genética está sujeta a la interacción gen-ambiente; así, los niños con alta inhibición conductual son más susceptibles a las influencias ambientales, como el modelado de la ansiedad social por los padres. Además, el trastorno de ansiedad social es hereditario. Los familiares de primer grado tienen de dos a seis veces más posibilidades de tener trastorno de ansiedad social, y esta predisposición supone una interacción entre trastornos genéticos específicos (p. ej., el miedo a una evaluación negativa) e inespecíficos (p. ej., el neuroticismo).

Consecuencias funcionales de la fobia social

El trastorno de ansiedad social se asocia con tasas elevadas de abandono escolar y con alteraciones del bienestar, el empleo, la productividad laboral, el nivel socioeconómico y la calidad de vida.

El trastorno de ansiedad social también se asocia con estar solo, soltero o divorciado y con no tener  hijos, sobre todo entre los varones.

El trastorno de ansiedad social también impide actividades de ocio.

A pesar de la magnitud de la angustia y del deterioro social asociado, en las sociedades occidentales la mitad de los individuos con este trastorno no busca tratamiento y tiende a hacerlo sólo después dé 15-20 años de experimentar síntomas.