El miedo exagerado a hablar en público es una de los síntomas específicos de la fobia social. La investigación en el tratamiento de este problema no está exenta de discrepancias, que poco a poco van conluyendo en una terapia eficaz.

Lo que sigue es un extracto del artículo publicado en Anales de Psicología, 11: 153-164. por MARCIÁ ANTÓN, D. y GARCÍA-LÓPEZ, L.J., titulado «Fobia social: Tratamiento en grupo del miedo a hablar en público».

Introducción:

Según el DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987), la fobia social puede definirse como un miedo duradero a una o más situaciones sociales en las que la persona se expone a ser observada por los demás (cuando se relaciona con un desconocido o cuando contesta a una persona, por ejemplo) y experimenta el temor de hacer algo o comportarse de una manera que pueda resultarle embarazosa o humillante.

El diagnóstico de fobia social con arreglo a los criterios del DSM-III-R posee un alto grado de fiabilidad, ya que se ha obtenido un coeficiente kappa de 0’91 con la utilización del Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised (ADIS-R) (Barlow, 1988; Rapee et al., 1988).

La tasa de prevalencia es de un 2% del total de la población general, no siendo la más alta entre los trastornos de ansiedad, sin embargo la fobia social es el segundo trastorno más visto en la clínica (un 25% del total de fobias consultadas), sólo superado por la agorafobia (Marks, 1987).

Resulta preocupante que sólo una pequeña parte de los casos clínicos (no más allá del 25%) busquen ayuda terapéutica , que lo hagan tarde (entre 5 y 10 años después del comienzo del trastorno) y que acudan a la consulta atraídos a veces por los problemas colaterales (consumo abusivo de drogas, alcohol, episodios depresivos, etc).

Las fobias sociales pueden estar referidas a estímulos muy específicos (comer o beber en público, escribir o hablar ante los otros) o presentarse de una forma generalizada ante diversas situaciones sociales. Esta distinción, según el DSM-III-R (APA, 1987), parece significativa clínicamente.

En la fobia social de tipo generalizado los pacientes restringen su vida social por temor de que los demás les vean temblar, enrojecer, sudar o simplemente parecer ridículos, por lo que tienden a adoptar conductas evitativas. Este temor a la crítica negativa puede a su vez referirse a la aceptación social global, al establecimiento de relaciones íntimas, a la relación con personas de autoridad y/o a la ejecución de tareas en presencia de otras personas (Butler, 1989). De su importancia radica el hecho de que la reducción del temor a la evaluación negativa tras el tratamiento se considere el mejor predictor de la mejoría terapéutica a largo plazo (Mattlick y Peters, 1988).

Podemos afirmar que los factores cognitivos juegan entonces un papel muy importante en la fobia social (mayor que en el resto de los trastornos fóbicos) y explican porqué ciertas personas con habilidades sociales adecuadas no consiguen utilizarlas en ciertas ocasiones y/o experimentan una disminución de la ansiedad cuando lo hacen.

Los déficits cognitivos mas frecuentes son (Hope, Gansler y Heimberg, 1989; Lucock y Salkovskis, 1988):

a) Centrar la atención del sujeto excesivamente en si mismo y creer que los demás están pendientes exclusivamente de su conducta social.

b) Evaluar el «feedback» interpersonal con una atención selectiva a los aspectos negativos, que se atribuyen además, a fallos propios.

c) Recordar selectivamente las relaciones interpersonales negativas.

d) Subestimar las habilidades del sujeto frente a situaciones sociales.

e) Sobreestimar la probabilidad de sucesos sociales negativos por circunstancias ajenas al sujeto.

f) Generar una gran cantidad de pensamientos derrotistas, anticipar consecuencias negativas y/o experimentar un temor exagerado a que los demás le noten nervioso (y reaccionen negativamente ante ello) o le consideren de forma desfavorable.

Estas distorsiones negativas aumentan la ansiedad social e inhiben la respuesta socialmente adecuada, independientemente de las habilidades del sujeto. La interrelación entre los factores cognitivos, las respuestas psicofisiológicas y la evitación de las situaciones sociales explica la persistencia de la fobia social, pese a los inconvenientes que conlleva.

Actualmente hay tres estrategias a la hora de elaborar el tratamiento de las fobias en general: una que centra el énfasis en la exposición, que por lo que se refiere a la duración deben ser sesiones cortas y repetidas, justamente por la naturaleza de las situaciones evitadas en la fobia social, que tienden a ser de corta duración y pueden dificultar la habituación; una segunda se centra en la importancia de las técnicas cognitivas, que contribuirían a dotar al paciente de mayores recursos para hacer frente a las situaciones de estrés y reducir la probabilidad de recaídas; y una tercera estrategia, en la cual la importancia dependería de la fobia en cuestión.

Sobre este tema, ha surgido una polémica acerca de la eficacia comparativa entre técnicas conductual-cognitivas y técnicas estrictamente conductuales, fundamentalmente exposición. Los resultados varían según las investigaciones. Shapiro y Shapiro (1982), después de un metaanálisis de 143 estudios llegan a la conclusión de que las técnicas conductual-cognitivas son mas eficaces que las técnicas conductuales, mientras que en la revisión de Rachman y Wilson (1980) concluyen que las técnicas cognitivas son tan eficaces como las técnicas conductuales. Marks (1989), sin embargo, llega a la conclusión de que las técnicas cognitivas prácticamente no potencian la acción terapeútica de la exposición. Conviene, no obstante, hacer referencia a las dificultades metodológicas de este tipo de estudios en los que es discutible la selección de los trabajos comparados, se utilizan diseños de grupo en los que no se puede utilizar el programa de tratamiento más adecuado para cada caso, cuando en realidad, lo más lógico a la vista de los resultados tan dispares que se obtienen, es que la adicción de componentes cognitivos esté indicada en algunos casos, pero no en otros.

En esta misma dirección se muestra Echeburúa (1990). Echeburúa y Corral (1991) en una revisión sobre la exposición y los enfoques cognitivos en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, y en la cual si bien las técnicas de exposición es el tratamiento de elección en las fobias específicas, en la fobia social lo es la exposición en combinación con la reestructuración cognitiva (el tratamiento dependería de la fobia en cuestión).

En este trabajo consideramos la fobia social como un trastorno en el que las técnicas cognitivas cobrarían una importancia fundamental por tener como punto central el temor a la crítica o evaluación negativa. Así, la terapia de exposición no reduce por sí sola el temor a la crítica negativa (Mattlick, Peters y Clarke, 1989). Es más, la exposición repetida a las situaciones temidas no necesariamente conduce a la habituación si los pacientes cuentan con sesgos cognitivos graves y llevan a cabo evaluaciones incorrectas sobre la situación (Rachman y Levitt, 1988). Por todo ello, a exposición es una condición necesaria, pero puede ser por sí sola insuficiente, en el tratamiento de la fobia social (Butler, 1985, 1989).

En resumen, las técnicas cognitivas pueden no sólo potenciar las técnicas de exposición sino ser absolutamente necesarias. Contribuyen, en primer lugar, a interrumpir los pensamientos negativistas previos de fracaso o de humillación y a aumentar, por tanto, la probabilidad de experiencias satisfactorias con la exposición. Y en segundo lugar, tienden a reducir la tendencia a establecer metas perfeccionistas y a minusvalorar, por tanto, los logros conseguidos por las experiencias de exposición habidas. En último término, que el sujeto se sienta capaz de afrontar adecuadamente las situaciones sociales y que se de cuenta de forma automática de que no es probable que ocurran las consecuencias anteriormente temidas y de que, en caso que ocurran, la situación no es catastrófica (Butler, 1989; Heimberg y Barlow, 1988).

Procedimiento:

Se empleó un diseño intraserie de un sólo sujeto (n = 1) del tipo A-B para cada sujeto, realizando cuatro diseños de un sólo sujeto, siendo el modo de tratamiento mediante un abordaje en grupo.

Evaluación:

La recogida de información se realizó mediante entrevistas y diversos cuestionarios que se detallan a continuación: Inventario general de síntomas (McKay, Davis, y Fanning, 1985); Cuestionario de temores (Wolpe, 1964); Cuestionario de confianza para hablar en público (modificado a partir del de Paul, 1966); Entrevista Diagnostica Estructuradas (DIS); Escala de motivación para el cambio (Fdez Ballesteros, 1993); Escala de dimensionalización de las causas (Fdez Ballesteros, 1993); Cuestionario autobiográfico de Cautela (En Fdez Ballesteros, 1983); Escala de temor a la crítica negativa (FNE)(Watson y Friend, 1969); Escala de evitación y de angustia social (SAD)(Watson y Friend, 1969). Estos dos últimos cuestionarios (FNE y SAD) han sido los utilizados como instrumentos de medida para evaluar en el pretratamiento, postratamiento y seguimiento.

Discusión de Resultados: Si bien en la polémica sobre técnicas cognitivas no está demostrado que puedan ser útiles añadidas a las técnicas de exposición (Marks, 1981; Mathews, Gelder y Johnston, 1981), no obstante parece claro, al menos, que las técnicas cognitivas actúan como incentivo, motivando a los pacientes a afrontar las situaciones temidas.

Así, trastornos comórbidos, como el presentado en una paciente («calambre del escribiente») desaparecieron con sólo una sesión específica, lo cual inicialmente parecería insuficiente. Esto lleva a plantear si no es realmente la reestructuración de sus pensamientos, el cambio de pensamientos negativos a positivos, y el cambio de actitud ante la valoración de los demás, lo que ciertamente permite que los resultados se generalicen a otros problemas, y que en el seguimiento los resultados muestren una clara mejoría.

Destacar que el resultado del tratamiento concuerda con una de las hipótesis realizada por Bados (1990). Este autor comparó la eficacia de distintos tratamientos y observó cómo el tratamiento que combinaba reestructuración cognitiva (RC), entrenamiento en hablar en público (EHP) y relajación aplicada (RA) obtenía peores resultados que otros tratamientos con menor complejidad. Hipotetiza entonces que estos peores resultados resultarían de un tiempo insuficiente para una intervención tan compleja, ya que en el seguimiento desaparecen los efectos desfavorables al no disponer de tiempo suficiente para asimilar mejor las habilidades enseñadas.

En la intervención aquí presentada, que constaría básicamente de discusión de pensamientos y autoinstrucciones, exposición gradual y entrenamiento en respiración, guarda semejanzas con lo por él planteado con la diferencia de respiración vs relajación, que por ser de un nivel menos complejo y con un menor tiempo para su aprendizaje, permitió entonces poner el énfasis en las estrategias cognitivas. Asimismo el tiempo dedicado a la intervención fue superior y junto con lo anterior contribuyó a una pronta generalización y unos alentadores resultados.

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