Lo que sigue es un resumen del artículo titulado «Ansiedad y fobia social: comorbilidad con otros trastornos psicopatológicos en población adulta e infanto-juvenil» publicado en C. Med. Psicosom, 79 / 80 – 2006, siendo los autores:

Ihab Zubeidat. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Universidad Nacional de Educación a Distancia de Madrid (España)

Juan Carlos Sierra y Antonio Fernández Parra. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Universidad de Granada (España)

La comorbilidad, también conocida como morbilidad asociada, es un término utilizado para describir dos o más trastornos o enfermedades que ocurren en la misma persona. Pueden ocurrir al mismo tiempo o uno después del otro. La comorbilidad también implica que hay una interacción entre las dos enfermedades que puede empeorar la evolución de ambas.

Algunos estudios epidemiológicos (Magee et al., 1996; Schneier et al. 1992) informaron de un porcentaje comprendido entre el 19 y el 29% de los casos en el que la fobia social se presenta de forma aislada. Esto quiere decir que existe un 70-80% de pacientes que, además de la ansiedad social, presenta al menos otro trastorno psicopatológico diagnosticado (Lecrubier, 1998).

La comorbilidad de la fobia social con otros trastornos agrava la sintomatología, provocando niveles elevados de deterioro e interferencia, y dando lugar a un porcentaje alto de suicidio entre los pacientes con trastorno de ansiedad social comórbido frente al puro (Ballenger et al., 1998; Davidson et al., 1993).

Como resultado de la elevada comorbilidad, aparece un alto porcentaje de pacientes aquejados de fobia social que buscan tratamiento (Kessler et al., 1998; Magee et al., 1996; Schneier et al., 1992).

Concretamente, se ha observado que los trastornos comórbidos con la fobia social más frecuentes son los trastornos de ansiedad, los afectivos y los referentes al abuso de sustancias tóxicas con porcentajes de 56,9%, 41,4% y 39,6% respectivamente (Magee et al., 1996).

Otros trastornos comórbidos con la fobia social son: el trastorno de personalidad por evitación (Holt et al., 1992; Ramos et al., 2002; Turner et al., 1992) y el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (Ramos et al., 2002).

Además, la fobia social suele ir acompañada de otros problemas, tales como los déficit en habilidades sociales, la falta de asertividad y la baja autoestima (Baños et al., 2003).

Por otra parte, la tarea de determinar la comorbilidad de la fobia social con otros trastornos psicológicos requiere la distinción clara entre este trastorno y otros con los que puede ser confundido. El alcance de este objetivo resulta más complejo de lo que a simple vista pueda parecer, suponiendo varias dificultades que hay que hacer frente.

Por un lado, existen cuadros clínicos cuyos síntomas pueden ser confundidos con los de la fobia social, tales como la timidez u otros trastornos de ansiedad; por otra, muchas veces no se sabe bien si los trastornos que van asociados a la fobia social son la causa de la misma o su efecto, o simplemente se trata de dos entidades clínicas independientes que se presentan en la misma persona.

COMORBILIDAD DE LA FOBIA SOCIAL EN POBLACIÓN ADULTA

Gokalp et al. (2001) encuentran que un 51,7% de los fóbicos sociales fue diagnosticado con otro trastorno comórbido, de entre ellos un 12,6% presentaba trastorno de pánico y un 10,3% agorafobia.

Dentro de la población adulta, la fobia social se asocia con la agorafobia y con la fobia específica, con más frecuencia con que otros trastornos de ansiedad (Angst, 1993; Lépine y Pelissolo, 1996).

Los cuadros depresivos se asocian frecuentemente con la fobia social, existiendo la posibilidad de que ésta sea la causa de los mismos (Perrin y Last, 1993). Se ha documentado que los sujetos con fobia social, de edad comprendida entre 15 y 54 años,  tienen una probabilidad entre dos y tres veces mayor de padecer depresión mayor o un trastorno distímico (Kessler et al., 1999).

Se ha demostrado que un 41,1% de las personas con fobia social tuvo una historia de al menos un trastorno afectivo (Magee et al., 1996).

En general, la fobia social se presenta antes que la depresión mayor (Schneier et al., 1992; Wittchen et al., 1999) en un 70,8%  En esta línea, Wilson y Rapee (2005) defienden que la depresión comórbida de los sujetos con fobia social está asociada a incrementos en la interpretación negativa de los eventos sociales.

Strauss y Last (1993) encuentran un porcentaje de 10% de los pacientes con fobia social que cumplían los criterios diagnósticos de la depresión mayor. Así, Beidel et al. (2000) indican que un 8% de los fóbicos sociales también sufrían depresión mayor, superando ligeramente al 7,2% obtenido por Stein et al. (2001). Essau et al. (1999) aportan porcentajes significativamente más altos, de 23,5% y 5,1% para el episodio depresivo mayor y el trastorno distímico, respectivamente.

En España, se han informado de porcentajes del 30% para el episodio depresivo mayor y del 20% para el trastorno distímico (García-López, 2000; Ramos, 2004; Ruiz, 2003).

En relación al consumo de sustancias, los pacientes con fobia social usan el alcohol como un medio para reducir su miedo en situaciones de interacción social (Lépine y Pelissolo, 1996). Los problemas asociados al consumo del alcohol están presentes en un 23,6% de las personas con fobia social frente a un 8,6% del grupo control (Weiller et al., 1996).

Respecto al uso de otras sustancias, se ha observado que un 17% de los aquejados de fobia social utilizaba ansiolíticos, otro 17% beta-bloqueantes  y un 17% tomaba antidepresivos (Sanderson et al., 1987). Un 35,7% de una muestra de adolescentes y adultos era fumador regular y un 18,7% presentaba dependencia de nicotina (Sonntag et al., 2000).

También, los individuos con fobia social pueden sufrir un deterioro en las habilidades sociales. No obstante, los resultados obtenidos no han sido concluyentes e, incluso, a menudo contradictorios, sin poder comprobar si el déficit en las habilidades sociales en los fóbicos sociales se debe a una inhibición o a la falta de éstas (Rapee, 1995).

No obstante, no se puede afirmar la inexistencia de un deterioro en las habilidades sociales en la fobia social (Baños et al., 2003) pues Sareen et al. (2004) informan de una asociación significativa entre algunos trastornos de ansiedad (como la fobia social) y algunos diagnósticos de comportamiento antisocial.

Asimismo, es muy frecuente detectar entre las personas con fobia social niveles bajos de autoestima, aunque la asociación entre ambos problemas no se da necesariamente en todos los casos. En esta línea, Leary y Kowalski (1995) defienden que la relación entre la baja autoestima y la fobia social es posible una vez que el individuo se valore como incapaz de mostrar la imagen social deseada y aceptar que va a ser evaluado negativamente por los demás. En el mismo sentido Baños y Guillén (2000) afirman que, a pesar de la posible asociación entre fobia social y baja autoestima, sería inadecuado establecerla como un criterio diagnóstico; a menudo, los sentimientos de inferioridad de los sujetos con fobia social aluden exclusivamente al ámbito de la competencia social sin implicar otras áreas.

Por último, la relación existente entre la ansiedad y la ejecución de diferentes tareas ha sido muy estudiada. Eysenck (1979) ya había informado que el rendimiento de las personas puede ser perturbado por el alto nivel de ansiedad experimentado por las mismas, especialmente en tareas complejas (por ejemplo, tareas cognitivas frente a motoras). Se ha propuesto que la focalización de la atención en uno mismo y las preocupaciones resultantes de la valoración de la propia persona pueden llevar a este deterioro en la ejecución de tareas (Baños et al., 2003).

COMORBILIDAD DE LA FOBIA SOCIAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

En general, la comorbilidad de los trastornos de ansiedad en la adolescencia con otros trastornos psiquiátricos es alta (Essau, 2003), presentando casi la mitad de los adolescentes otros cuadros psiquiátricos.

El patrón comórbido más común es el de los trastornos de ansiedad con depresión, mostrándose en un 72% de los adolescentes (Essau, 2003); así, los adolescentes con trastornos comórbidos muestran un mayor estrés que los que tienen trastornos de ansiedad puros.

La comorbilidad en adolescentes puede tomar dos formas (Ballesteros et al., 1996). Una primera, transversal, donde tienen lugar determinados trastornos concurrentes o asociados de corta duración y otra, longitudinal, apareciendo en ella dichos trastornos en periodos de tiempo mucho más largos.

Se ha demostrado la eficacia de la modalidad de tratamiento cognitivo-conductual multicomponente para adolescentes con fobia social generalizada comórbida con otros trastornos.

La asociación entre dos o tres trastornos agrava más la sintomatología e incrementa el deterioro académico y laboral; la fobia social actúa como un trastorno primario frente a los asociados, siendo necesaria la intervención precoz (Ballesteros et al., 1996).

Además, se ha comprobado que la mitad de una muestra de niños y adolescentes con fobia social presentó un trastorno depresivo mayor primario (Last et al., 1992).

En España, los adolescentes presentan unos porcentajes de comorbilidad de la fobia social con la fobia específica del 75%, con la ansiedad generalizada del 27%, con el trastorno de angustia/pánico con agorafobia del 14%, con el trastorno obsesivo-compulsivo del 9% y con el de estrés postraumático del 7% (García-López, 2000; Ramos, 2004; Ruiz, 2003).

Del mismo modo, los trastornos relacionados con el consumo del alcohol a menudo tienen lugar con posterioridad a la fobia social (Clark, 1993), pudiendo ir asociados al consumo de otras sustancias. Por ejemplo, se obtuvo un 23,50%, en población comunitaria adolescente, con una historia de abuso o dependencia del consumo de alcohol y de otras sustancias tóxicas legales e ilegales (Essau et al., 1999), siendo este porcentaje significativamente más alto que el proporcionado en España (10%) (García-López, 2000; Ramos, 2004; Ruiz, 2003).

Por su parte, Clark et al. (1995) encuentran que un 22% de los adolescentes hospitalizados por abuso y dependencia de alcohol también reúne los criterios diagnósticos de la fobia social.

En definitiva, parece que la fobia social puede desencadenar tanto trastornos depresivos como otros de consumo y abuso de sustancias; muchas veces, la sintomatología llamativa relacionada con estos trastornos asociados puede enmascarar el trastorno primario de ansiedad social (Ballesteros y Conde, 1999).

Hasta la fecha, existen pocos estudios que relacionen los trastornos alimentarios con la fobia social. No obstante, se ha observado en clínica que los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria muestran mayor probabilidad de padecer fobia social (Lecrubier et al., 2000).  Bulik et al. (1997) encuentran que la bulimia nerviosa se asociaba significativamente a fobia social, apareciendo la primera con anterioridad a la segunda, mientras que la asociación entre la anorexia nerviosa y la fobia social era menos frecuente.

CONSECUENCIAS DE LA COMORBILIDAD

Dentro de la categoría de “pacientes con fobia social” se da una gran variabilidad, dependiendo del modo en el que éstos resultan afectados por el problema, pudiendo manifestar desadaptación y sufrimiento.

Cuando la fobia social implica a varias situaciones sociales, el 90% de las personas afectadas experimenta problemas durante su desempeño laboral, disminuyendo este porcentaje en un 30% en los individuos que temen una única situación social, como por ejemplo hablar en público (Olivares et al., 2004).

Generalmente, la ausencia de comorbilidad hace que los individuos con fobia social no busquen un tratamiento para su problema (Roca y Baca, 1998). Por el contrario, la presencia de los trastornos comórbidos incita a los pacientes a acudir a consulta (Schneier et al., 1992), observándose que un 28,9% de los fóbicos sociales con comorbilidad acude a terapia frente a un 5,4% con trastorno de ansiedad social puro.

Weiller et al. (1996) informan que el porcentaje de suicidio es significativamente mayor cuando se trata de pacientes que padecen además de fobia social un trastorno de depresión mayor.

Las personas con ansiedad social experimentan un deterioro significativo en el ámbito social, educativo y vocacional (Schneier et al., 1994), y niveles bajos de calidad de vida (Safren et al., 1997).

CONCLUSIONES

– La comorbilidad de la fobia social con otros trastornos psicopatológicos en la edad adulta está bastante estudiada. Entre los trastornos más prevalentes en la asociación con la fobia social se mencionan otros trastornos de ansiedad, los trastornos afectivos, la depresión mayor, el abuso de sustancias, el trastorno de personalidad por evitación y el trastorno obsesivo-compulsivo. En la mayoría de los casos, la fobia social parece preceder al inicio del trastorno comórbido.

– El estudio de la comorbilidad en la infancia y la adolescencia es más complejo que en la edad adulta. Los escasos estudios que se han realizado al respecto en la población infanto-juvenil han informado, en su mayoría, de asociaciones comórbidas entre la ansiedad social y otros trastornos de ansiedad (tales como la ansiedad excesiva, ansiedad por separación, por evitación y depresión). Existen otros datos sobre una asociación entre la fobia social y los trastornos referentes al consumo del alcohol y de otras sustancias tóxicas, aunque dicha relación no está tan, ya que no se sabe si el consumo se produce con anterioridad o con posterioridad a los miedos sociales.

– Parece ser que el deterioro en la vida social, académica y laboral se va incrementando conforme aumenta el número y el tipo de situaciones sociales temidas; es decir, la presencia de miedo a ciertas situaciones complejas de interacción social, típico de la forma generalizada de la fobia social, acarrea consecuencias más negativas en el funcionamiento (educativo, social, profesional, personal, etc.) de las personas que la existencia de otro tipo de situaciones simples de actuación, características de una forma social específica.