El tratamiento psicológico de los trastornos mentales comunes en Atención Primaria

El Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social ha creado una comisión de expertos que trabajarán junto con la comisión institucional, con representantes de las comunidades autónomas (CCAA), para la elaboración de un documento de consenso sobre Marco Estratégico de la Atención Primaria (AP) en el Sistema Nacional de Salud 2019.

A continuación, se expone un resumen de los argumentos que defiende el Consejo para hacer su propuesta de que haya psicólogos clínicos en Atención Primaria (AP) en todas las CCAA


La AP soporta más del 50% de la carga asistencial que suponen los trastornos mentales para el sistema sanitario. De entre estos, los trastornos de ansiedad, las depresiones y las somatizaciones son los trastornos más prevalentes, con un 49,2% de probables trastornos de ansiedad, depresión o somatizaciones detectados y un 31,2% de trastornos mentales diagnosticados en el último año en las consultas de AP. A su vez, estos trastornos mentales tan prevalentes o comunes presentan una frecuente asociación con varias enfermedades crónicas, así como con insomnio primario. Dos de cada tres pacientes con trastornos de ansiedad o depresión son tratados por su médico de Atención Primaria, esencialmente con fármacos, con una baja tasa de remisión y frecuentes recaídas. Por su alta prevalencia, generan los mayores costes y carga entre los trastornos mentales (el 50% del total). Su naturaleza biopsicosocial, permite entenderlos y tratarlos desde un enfoque emocional, con técnicas psicológicas cognitivo-conductuales que han demostrado ser eficaces, como se ha visto en la iniciativa británica “Mejora del Acceso al Tratamiento Psicológico” (IAPT), que ha llevado con éxito este tratamiento a grandes capas de la población a través de Atención Primaria, lo que supone una mejora del sistema y un ahorro de costes. Sin embargo, en nuestro país, dichos trastornos son tratados en su gran mayoría con psicofármacos, a pesar de la evidencia, ocasionan un gran impacto a nivel clínico, debido a la cronicidad y comorbilidad del proceso y la discapacidad asociada, así como al alto coste económico que todo ello genera (2,2% del PIB). Esto es debido, fundamentalmente, a la ausencia de la aplicación de los tratamientos basados en la evidencia, recomendados para estos trastornos por las guías de práctica clínica en el nivel asistencial donde con más frecuencia son detectados, la AP. Las guías del NICE recomiendan las técnicas cognitivo-conductuales.

Si el tratamiento habitual de AP genera una baja tasa de remisión de los trastornos mentales comunes, -que están aumentando en todo el mundo, y suponen ya una carga importante para las economías occidentales, que está aumentando a lo largo del tiempo-, la OMS insiste en la necesidad de cambiar el modelo de tratamiento de los trastornos de ansiedad y la depresión (primera causa de años vividos con discapacidad ya en el año 2015 y fuertemente asociada con el suicidio), además de favorecer su accesibilidad.

Algunos cambios ya se están produciendo en nuestro país. En la Comunidad de Madrid y en el Principado de Asturias ya se ha implantado la figura del psicólogo clínico en AP, que viene atendiendo desde hace un año los casos leves y moderados de depresión y trastornos de ansiedad. En el caso de la Comunidad de Madrid, los 21 psicólogos clínicos aplican el protocolo del ensayo clínico PsicAP (Psicología en Atención Primaria) de detección y tratamiento en formato trasdiagnóstico grupal y basado en las técnicas cognitivo-conductuales (TCC), que han alcanzado mayor evidencia. Este protocolo ha obtenido una tasa de remisión, tanto para los trastornos de ansiedad como para la depresión en torno al 70%, frente a poco más de un 20% alcanzado por el tratamiento habitual de AP, también para ambos. En principio, por lo observado hasta ahora, la práctica habitual del psicólogo clínico en AP en la Comunidad de Madrid estaría alcanzando resultados esperados, en línea con los del ensayo.

En el Principado de Asturias hay ya una memoria oficial del año 2017 sobre los resultados del inicio de la atención psicológica en AP y otra a punto de cerrarse del 2018, con buenos resultados, como lo prueba la ampliación del servicio a nuevos centros de salud, hasta llegar a los actuales 6 psicólogos clínicos en AP.

En Cataluña, la atención a los trastornos mentales en AP se venía abordando con psicólogos clínicos de salud mental que se desplazaban a los APS. Pero en 2018 se aprobó la incorporación de un importante número de psicólogos clínicos para atender en AP tanto la atención de los trastornos mentales comunes como la atención psicológica infantojuvenil. Sin duda, ha sido la mayor inversión en este tema frente a cualquier otra comunidad autónoma.

En la comunidad foral de Navarra no se ha querido contratar al psicólogo clínico para Atención Primaria, pero se ha reforzado el número de psicólogos clínicos que atienden trastornos mentales comunes en salud mental.

En otras comunidades autónomas se han aprobado iniciativas de la asamblea o el parlamento en forma de resoluciones o proyectos no de ley instando al gobierno a la inclusión de la figura del psicólogo clínico en AP y a la implantación del tratamiento psicológico de los trastornos mentales comunes en AP. Este es el caso de las comunidades autónomas de Valencia, Islas Baleares y Aragón, además de las ya mencionadas (Madrid, Asturias, Cataluña o Navarra). En otras comunidades no nos consta si siguen en trámite o han sido aprobadas, como el caso de Murcia. Pero en todos los casos, se muestra un alto interés por parte de los diferentes grupos políticos para que la psicología clínica esté presente en AP. Los grupos políticos son conscientes de esta necesidad, así como de que la población general está bastante sensibilizada, como se muestra en los medios de comunicación y redes sociales.

Por todo ello, el COP propone la inclusión de la figura del psicólogo clínico en AP en todas las Comunidades Autónomas, con el objetivo de tratar los trastornos mentales comunes con las técnicas que son más eficaces y además presenten las mejores relaciones de coste-eficacia y coste-utilidad. Es una cuestión de equidad, uno de los principios básicos de nuestra sanidad pública. Además, este cambio supondrá una mejora del sistema de Atención Primaria que es el que soporta la mayor parte de esta carga, reduciendo la hiperfrecuentación de estos pacientes, y una mejora de la relación coste-eficacia y coste-utilidad en el tratamiento de estos problemas.

Una justificación más extensa puede encontrarse en el documento adjunto:

El tratamiento psicológico de los trastornos mentales comunes en Atención Primaria

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Lo mejor

En base a las visitas recibidas, éstas son las 5 mejores entradas publicadas en este blog durante el año 2018

QUIERO ANIMAR A OTROS A HABLAR DE ELLO Y A BUSCAR AYUDA

CONDUCTAS DE SEGURIDAD

PSICOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA

TU MIRADA PUEDE TRANSFORMAR A LAS PERSONAS

LA FOBIA SOCIAL EN EL UNIVERSO PARALELO DE LAS REDES SOCIALES

Y estas son las 5 mejores entradas publicadas en este blog desde su creación:

LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD SEGÚN EL DSM-5

LA FOBIA SOCIAL SEGÚN EL DSM-5

MIEDO A SER UNO MISMO

UN MUNDO FELIZ

OBJETIVO: MEJORAR LA AUTOESTIMA

Y lo mejor de todo, nuestros seguidores.

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TODOFOBIA, el blog de Nerea

Hoy me encontré con el reciente nacimiento de un nuevo blog sobre fobias narrado en primera persona. Es una buena noticia y una oportunidad de conocer de primera mano lo que sienten y expresan las personas con estos trastornos de ansiedad.

Os recomiendo seguir a Nerea en TODOFOBIA

En sus primeras publicaciones, me encuentro con esta pequeña perla:

CARTA A MI ANSIEDAD:

Todas las mañanas me levanto sintiendo “algo especial”. No importa si me levanto “bien” o “mal”, esa sensación siempre está ahí. Como, camino, hago lo que sea pero eso sigue ahí. Siempre me pregunto por qué la siento y qué es lo que me pasa, queriendo saber si eso es “normal” en todos los seres humanos, y sobre todo si los hace sentir tan mal como a mí. “¿Qué es eso?”, me preguntaba. Antes no lo sabía, pero con el tiempo supe lo que era: ansiedad.

La ansiedad siempre está en mí, desde que me levanto hasta que me acuesto, es horrible. Pese a que veo que ha disminuido un poco, sigue siendo muy incómoda. Lo peor de todo, no es solo el hecho que aparezca a diario, si no, cuando viene “con mayor potencia”. Momentos en los que llega para tirarme en la cama, traerme pensamientos horribles, me deja inmóvil, hasta el punto que me hace llorar.

Pienso que la ansiedad es una parte muy importante en todo el miedo que le tengo a las cosas, porque me paraliza, me dice que no podré hacerlo, que soy un asco, que me irá mal, etc… cada vez que considero hacer algo. El crear este blog, es un ejemplo. El miedo y la ansiedad me limitan a quedarme estancada y no avanzar, para luego sentirme como lo peor que hay en el mundo.

Cada vez que aparece con más ganas, trato de  hacer cosas, como: leer, escribir, salir a correr, etc., pero hasta ahora siento que no he logrado casi nada. A pesar de que no aparece con tanta fuerza como antes, viene pero en otras formas y “cantidades”. ES TERRIBLE. Mientras escribo, esa voz de  la ansiedad me dice: “¡No puedes!”; y si tal vez no viene literalmente con esas palabras, llega a mi cuerpo en forma de desgano, más fuerte del que ya tengo incorporado normalmente.

Estoy luchando contra esto, pero considero que necesito luchar más, o por lo menos “charlar con ella”, para que no me haga tanto daño. Pedirle por favor que no paralice a mi cuerpo y que no me duela, que deje de entrar en mí para llorar y echarme a la cama. Decirle algo como:

Por favor ansiedad:

Déjame disfrutar la vida, en vez de hacer de ella un suplicio, ayúdame a levantarme en vez de tirarme, porque todo esto que me haces es agobiante. Quiero sentirme bien, en vez de cada vez peor. Sé que te gusta habitar en mí, pero… ¿te parece si al menos nos podemos llevar bien si es que vas a estar ahí? Que solo tenga un poquito de nervios cuando vaya a hacer algo, en vez de paralizarme.

“Querida ansiedad”, es como te llama mi cuerpo ya acostumbrado a ti, no me hundas más. Ayúdame a caminar, en vez de arrastrar. Deseo liberarme de ti, para que mi alma y mi cuerpo vayan libres y sin presiones por el mundo. Déjame déjame caminar tranquila, déjame viajar tranquila, déjame hablar tranquila… deja a mi mente tranquila. Estás interfiriendo negativamente en mi vida desde hace más de 10 años.

Por favor, hagamos las paces.

Con cariño,

Yo, la persona que te lleva dentro.

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Hay algo que puedes hacer

Excelente vídeo que refleja una realidad oculta en la vida de muchas personas con fobia social
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Desestigmatizar las fobias sociales

Por Refugio Martínez

Revista UNIVERSO N.º 99: 20 de septiembre de 2018 – 20 de octubre de 2018

Edita: FOAL, Fundación ONCE

A menudo, las personas, ante las adversidades ajenas, se crecen, y la facilidad con que se cuelgan cartelitos del tipo de “rarito” o “bicho raro” es un ejemplo de ello. Ante esta situación, se hace necesario despertar una conciencia empática en la sociedad que ayude a desestigmatizar las fobias sociales y a meter estos prejuicios en el cajón de nunca jamás. Aunque la autoría de superar la fobia social recae sobre el que la padece, la labor de acabar con su estigma es responsabilidad de todos. Para colaborar en esa labor, Universo ha entrevistado a varias expertas que, desde distintos puntos de vista, trabajan para eliminar complejos y fomentar la empatía con la que combatir los prejuicios.

Una fobia muy peculiar

¿Quién no ha pasado por momentos de timidez extrema? ¿Quién no ha padecido una desidia absoluta a la hora de tratar con los demás? ¿Existe alguien que no se preocupe de lo que digan o piensen de él o de ella? ¿Cuántas veces dudamos antes de opinar en público? ¿A quién no le han sudado las manos ante una situación socialmente controvertida? O, ¿quién no se ha lamentado porque en la última fiesta no estuvo muy acertado?

Que ocurra esto de vez en cuando es normal, porque la autocrítica, el arrepentimiento, las ganas de agradar o un bajón de autoestima son comportamientos normales asociados a la personalidad y a las conductas sociales. Otra cosa muy distinta es cuando “persiste en el tiempo”, matiza Tamara Binuesa, psicóloga clínica del Centro Psicológico Gran Vía, quien define las fobias en general como “un temor injustificado y desproporcionado ante la situación u objeto que lo desencadena y que persiste durante más de seis meses”. Dentro de esta definición, para la experta es muy importante destacar “la irracionalidad y la intensidad acusada de ese temor”. Porque mientras que el miedo es una emoción básica y funcional que nos protege ante situaciones de peligro, “la fobia es un temor que surge ante una situación que no supone un peligro real y que adquiere un nivel de intensidad patológico, es decir, que nos limita en el día a día”.

En este contexto, una fobia es social cuando el temor se siente ante cualquier situación que implique interacción social. Aunque este tipo de fobias se asocian con rasgos de la personalidad como inseguridad, perfeccionismo o baja autoestima, lo cierto es que su origen puede ser muy diverso, porque, según explica Binuesa, no existe “una relación causa-efecto”.

Pueden estar originadas por traumas de la infancia, porque no se han adquirido las habilidades sociales adecuadas o por factores genéticos, o pueden ser síntomas de otras patologías mentales. En cualquier caso, lo cierto es que, según la Sociedad Española de Psiquiatría, alrededor de un cinco por ciento de la población sufre algún tipo de fobia y, de estas, entre un dos y un cuatro por ciento son de carácter social.

Pero sea cual sea el origen, el género, la edad o la sociedad donde se desarrollen, en opinión de Pilar Hernández, psicóloga experta en trastornos de ansiedad, “el problema de base es el mismo, es decir, el miedo que tiene la persona a ser evaluada negativamente. Y como consecuencia de este miedo a la crítica, surgen las conductas de evitación que en los casos más extremos pueden terminar en aislamiento”.

Esa tendencia a escapar de situaciones sociales, aunque al principio puede suponer un alivio, no deja de agravar el problema, porque “esa persona no va a poder estar evitando continuamente y, si lo hace, su vida se ve condicionada en todos los aspectos, en su área laboral y familiar, con sus amistades y en el ocio”. Por eso, Hernández subraya que lo realmente grave no es la fobia en sí, sino “lo que puede llegar a incapacitar a la persona”.

En este sentido, cada vez que se activa un comportamiento antisocial, de alguna manera se retroalimenta la patología, porque “estas conductas de evitación a la vez hacen que pueda haber una crítica social real hacia la persona que sufre la fobia, con lo que se está reforzando su creencia de que no es socialmente válida”. Nadie niega que detrás de esa angustia que provoca la fobia no haya una base real y objetiva como causa o desencadenante, o una situación realmente ofensiva, o que exista cierta hostilidad, porque nadie puede “controlar la conducta y la actividad de los otros”. El quid de la cuestión, explica la experta en trastornos de ansiedad, reside en trabajar la angustia o el impacto emocional que provoca el posible rechazo para que no se termine desencadenando la fobia social.

En primera persona

A pesar de todo, el lado positivo de este tipo de fobias es que, con trabajo y una psicoterapia adecuada y personalizada, se pueden combatir. Y precisamente de combatir fobias, Pilar Cadenato, socia y miembro de la Comisión de Asuntos Externos de la Asociación Española de Ayuda Mutua contra Fobia Social y Trastornos de Ansiedad (AMTAES), tiene mucho que decir.

Lleva 14 años con un trastorno de ansiedad que ha desembocado en una agorafobia que le produce ataques de pánico, mareos y vértigos. “Mi sintomatología es toda en una. Es una rueda o una pescadilla que se muerde la cola. Me contracturo las cervicales, y esto me afecta a la cabeza y sufro horribles migrañas e insomnios”, explica.

“En mi caso”, continúa, “cuando empezó la agorafobia yo no podía salir de casa, con solo estar en el rellano me mareaba. Tenía que pedir un taxi para ir de aquí a la esquina”. Cosas tan insignificantes como pasear por la calle, escuchar un concierto en directo o hacer cola en el supermercado son para Pilar “un auténtico reto”. Por eso, para ir al cine o a la playa va siempre acompañada. “Todo esto discapacita bastante. De hecho, perdí mi trabajo porque como no podía salir de casa, tuve que pedir la baja”, recuerda. Ahora, con casi 15 años de experiencia, ya sabe a qué trabajos ni se plantea acceder.

Sin embargo, a pesar de que en muchos campos está “muy condicionada”, es una patología con la que ha aprendido a vivir porque la ha integrado en su vida, y, con todo, se siente privilegiada porque en estos momentos está preparada para planificar actividades con amigos de confianza. “¿Que te limita? ¡Por supuesto! Pero he luchado por tener una vida lo más normalizada posible”, asegura.

En su dilatada experiencia con la enfermedad, ha aprendido que la lucha no puede ser individual y que también el sistema tiene que poner su granito de arena para ofrecer el mejor tratamiento posible. En este sentido, Pilar se lamenta de que en la sanidad pública no exista un servicio de psicología clínica en Atención Primaria, porque un diagnóstico temprano es muy útil para que el paciente tenga el mejor tratamiento lo antes posible y se evite, desde el principio, la ingesta innecesaria de fármacos. “Es importantísimo que el especialista te atienda desde el primer momento para que esto no se agudice más, que fue lo que me ocurrió a mí, y para que no tengamos que medicarnos, porque, con el tiempo, se aumentan las dosis más y más y es muy difícil dejarlas”, advierte.

Mucho sufrimiento y poca empatía

Como miembro de AMTAES, una asociación cuya finalidad es la de dar apoyo a las personas con fobia social y trastornos de ansiedad, Pilar es consciente de que los integrantes de esta entidad sufren por el rechazo y la incomprensión que genera su trastorno. “Nadie les entiende y encima les cuelgan el cartel de ‘rarito’ o ‘bicho raro’”, dice. A menudo, un comportamiento injustificado y desproporcionado como el suyo, desde fuera se juzga a la ligera, y a la sensación de angustia y de incomprensión que eso les genera se suma la paradoja de esta enfermedad, que consiste en provocar justamente lo que se pretende evitar.

Dicho de otra manera: si lo que más se teme es la evaluación negativa y el rechazo, con la actitud de evitación es precisamente lo que se consigue. Y si lo que se quiere es pasar desapercibido, al final lo que se logra no es solo llamar la atención, sino crear prejuicios sobre ese comportamiento antisocial.

Ante un panorama semejante, AMTAES considera que ha llegado el momento de contrarrestar, de fomentar la empatía, la comprensión y la tolerancia. Por eso, para Pilar es la hora de “no esconderse más. De no tener miedo a hablarlo. De quitarnos los estigmas nosotros mismos. De decir: ‘aquí estoy yo, tengo un trastorno y soy igual que tú’”.

Número completo Revista UNIVERSO 

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Todos tenemos que colaborar para llevar la esperanza a las personas con fobia social

Traigo aquí el texto de un artículo publicado en 20minutos hace ya más de un año, que según mi opinión es esclarecedor y está muy bien documentado.

Al comenzar el Bachillerato Max (nombre ficticio) pensó que ya no podía más. Se puso enfermo y alargó su dolencia para evitar así tener que ir a clase. “Había una barrera que me lo impedía”, admite este madrileño que ahora tiene 20 años y que hace tres fue diagnosticado con fobia social.

“Me daba miedo el simple hecho de coger el tren o el metro por las aglomeraciones; pensaba que todo el mundo me miraba, lo cual me ponía nervioso y me daba dolor de tripa”, recuerda ahora sobre esta experiencia típica de un trastorno de ansiedad que afecta a medio millón de personas en España, el 1% de la población, según el estudio de prevalencia de trastornos mentales y factores asociados ESEMeD-España, un proyecto Europeo coordinado con la iniciativa de la OMS.

“Cuando tenía que relacionarme no sabía qué hacer o qué pensarían de mí. Tenía miedo al rechazo”, cuenta. Este pensamiento le ponía aún más nervioso, eso le generaba ansiedad y terminaba en un círculo vicioso de miedo e inseguridad.

Max llegó a enclaustrarse en casa casi un año. Y después necesitó tiempo para volver a relacionarse. De ahí que el primer año de su Bachillerato fuera tan duro. Prácticamente no salía de casa y se pasaba el día dándole vueltas a lo que le pasaba. “Evitaba cosas cotidianas como ir al peluquero“, explica. Pero había algo aún más doloroso. “Lo peor es cuando te acostumbras a la soledad. Pasaba los días en casa y sin relacionarme, así que me volvía más huraño e irritable”, afirma este joven.

Max acudió a un psiquiatra y le diagnosticaron depresión. Pero una psicóloga puso otro nombre a su padecimiento: tenía fobia social. “Este trastorno llega a ser muy limitante”, explica a 20minutos César González-Blanch, psicólogo clínico del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, en Santander. Lo normal, dice, no es llegar a encerrarse completamente en casa –como le pasó a Max– pero afecta al “desarrollo personal, familiar, social o laboral”.

Porque no es simple timidez. Es ansiedad social. Max pensaba que su ansiedad “era evidente”. Pero no siempre es así. Hay evitaciones más sutiles y encubiertas, como evitar comer o beber en público para que nadie vea que tiemblas. Los trastornos de ansiedad muestran además “altas tasas de comorbilidad psíquica”, dice González- Blanch; es decir, se cumplen criterios para más de un trastorno mental. Las limitaciones autoimpuestas y la sensación de inadecuación aumenta el riesgo de depresión.

Algo parecido le sucedía a Miguel, el nombre ficticio de un barcelonés de 59 años que también empezó a padecer fobia social de adolescente. “Unos compañeros se metían conmigo y empecé a aislarme con 14 años porque no era como los demás y pensaba que me rechazarían si se daban cuenta”, recuerda.

Miguel lleva en psicoterapia “muchos años”, se medica desde hace seis y acude a grupos de apoyo. Gracias a eso, ya entabla conversaciones profesionales y con los miembros de la asociación Amtaes que le ayuda. “Aún no puedo con una persona desconocida en el tren”; matiza.

Al madrileño Max, por su parte, la psicóloga le recomendó salir de la zona de confort, romper la barrera y perder el miedo a la gente. Le puso retos como parar a alguien por la calle y preguntar la hora. “Estoy bien, pero todavía me cuestan las aglomeraciones o relacionarme con mucha gente a la vez”, admite; “y todavía me pongo nervioso si tengo que hablar con alguien, pero ya no me da pánico“.

Cómo saber si padeces fobia social

¿En qué consiste?
“Es un trastorno de ansiedad caracterizado por el miedo a comportarse de modo embarazoso o ridículo, lo que lleva a evitar situaciones o conductas”, explica César González-Blanch, psicólogo clínico del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, en la ciudad de Santander.

¿Quién la padece?
Cualquier persona puede sufrir fobia social, pero el experto González-Blanch apunta a 20minutos que “suele comenzar durante la pubertad”.

¿Es lo mismo que la timidez?
No, son dos cosas distintas, según los expertos. “Hay personas tímidas que tienen algunas evitaciones y miedos, pero no debemos considerarlo un trastorno”, matiza González-Blanch.

¿A cuántas personas afecta en España?
Se estima que la padecen medio millón de personas en nuestro país; es decir, el 1% del total de la población española.

¿Qué síntomas indican que alguien padece esta fobia?
Las llamadas ‘evitaciones’ de las personas con ansiedad social pueden ser muy evidentes; por ejemplo, evitar participar en clase. Pero hay otros síntomas de poder padecer miedo social. “Además del miedo al ridículo o a resultar inadecuado y las evitaciones, se pueden apreciar otros síntomas como ponerse rojo, tener temblores, el sudor, la sequedad bucal, o padecer tensión muscular o palpitaciones”, dice el psicólogo César González-Blanch.

¿Puede desembocar en un enclaustramiento total?
No es la situación más común, pero los expertos en fobia social apuntan que es posible que quienes sufren este trastorno lleguen a encerrarse en casa: “Este trastorno puede llegar a ser muy limitante”, explica González-Blanch, que señala que lo normal, más que el “enclaustramiento total”, es que afecte al “desarrollo personal, familiar, social o laboral”.

¿Cómo ayudar a la gente que padece fobia social?
La Asociación Española de Ayuda Mutua contra la Fobia Social y los Trastornos de Ansiedad (Amtaes) cuenta con grupos de ayuda para personas con este trastorno. “Aquí se da apoyo y consejos a la gente que lo necesita y se contacta con personas con el mismo problema”, dice Miguel, un afectado.

Fuente original: “Acostumbrarte a la soledad es lo peor de padecer fobia social” 

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