Eficacia del tratamiento psicológico de los problemas de Fobia Social


Estas son las conclusiones de un reciente artículo de Francisco Ballesteros y Francisco J. Labrador, publicado en la revista “Clínica y Salud”, editada por el Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid e indexada en el prestigioso Journal of Citations Reports.

Se seleccionaron pacientes mayores de 18 años, con fobia social (FS) como diagnóstico principal, que recibieron tratamiento para este problema entre 1999 y 2012. 

En este estudio, y en consonancia a lo que recoge la literatura (Haro et al., 2006; Olivares-Olivares, 2011), la edad de los pacientes con FS es baja, situándose la media alrededor de los 30 años.

En relación al estado civil, el 80% de la muestra son solteros, dato congruente con lo hallado en otros estudios (como Labrador et al., 2010).

Aunque lo habitual en los trastornos de ansiedad es que una amplia mayoría de los pacientes (alrededor de dos tercios) sean mujeres, en la muestra utilizada, aunque el porcentaje de éstas es también mayor, no han aparecido diferencias en función del sexo. Estos datos coinciden con lo señalado por la literatura para la FS, pues aunque la incidencia de este trastorno en la población general es mayor en mujeres, en la población clínica aparece un cierto equilibrio en función del sexo (Caballo, Salazar, Garrido e Irurtia, 2016). El hecho de que proporcionalmente, con respecto a la población general, en las muestras clínicas estén más representados los hombres puede ser explicado por los roles más activos exigidos a éstos por la sociedad, tanto en el ámbito social como en el laboral.

Con respecto a la toma de medicación, el porcentaje de personas que lo hace al inicio del tratamiento es reducido (18.5%) y lo más curioso es que el 50% está tomando antidepresivos y sólo un 10% ansiolíticos. Esto puede señalar o bien lo inespecífico de la medicación en la FS o bien los altos grados de comorbilidad habituales en este trastorno, lo que a menudo lleva a prescribir medicación para emociones desadaptadas distintas y comórbidas a las de la FS.

La reducción de la ingesta de fármacos es importante en el grupo que finaliza el tratamiento con alta, pasando de un 16% al inicio a un 3% al final, siendo este cambio significativo, aunque el escaso número de pacientes con información al respecto hace difícil llegar a una conclusión definitiva.

A pesar de que en la literatura se subrayan elevados porcentajes de trastornos comórbidos, señalándose en algunos casos hasta un 70% (Fehm, Beesdo, Jacobi y Fiedler, 2008), en este estudio sólo el 21.6% de los pacientes presenta un trastorno comórbido, lo que parece un valor contenido. Estos valores reducidos de comorbilidad justifican el uso de los tratamientos que se han mostrado eficaces en el ámbito de la investigación en el que los pacientes se escogen por no presentar comorbilidad. No obstante, cabe considerar que si la muestra correspondiera a un contexto clínico más amplio que el meramente experimental, presumiblemente redundaría en resultados con menor efectividad ya que, como señalan Ortiz (2015) en su revisión, la gravedad de los síntomas de ansiedad de la FS y su respuesta al tratamiento y el deterioro de la persona en varias áreas vitales se ven agravados cuando existe comorbilidad con otro trastorno.

El análisis de los resultados terapéuticos señala que han obtenido el alta terapéutica el 60.8% de los pacientes. Si de la muestra inicial se restara a los que no finalizan el proceso de evaluación (baja), este porcentaje alcanzaría el 65.95%, es decir, dos tercios de los que sí inician tratamiento obtienen el alta. Estos resultados están dentro de los porcentajes (próximos a 70%) de mejora cuando se usan los TEA en el ámbito de la investigación (Forand, Evans, Hagling y Fishman, 2011; Stewart y Chambless, 2009), lo que señala las ventajas de generalizar los TEA al ámbito asistencial.

Con respecto al número de sesiones, la media de 4 sesiones de evaluación resulta muy elevada y el rango amplio (hasta 10 sesiones), señalando, por un lado, lo complicado del trastorno y, por otro, la concomitancia de síntomas o conductas patológicas asociadas. Con respecto a las sesiones de tratamiento, los valores medios son contenidos (20 sesiones), aunque nuevamente el rango es muy amplio (4-45), lo que podría poner de relieve un mayor número de áreas afectadas en algunos pacientes, en especial ese 21.6% con comorbilidad. Asimismo, la media de sesiones de seguimiento es baja, al menos en comparación con los estudios en el ámbito de la investigación; sin embargo se valora el hecho de que existan, dadas las dificultades para mantener el contacto, aun telefónicamente, con los pacientes una vez que éstos alcanzan el alta y perciben mejorías.

La APA señala una duración prototipo de los tratamientos psicológicos para la FS de 12 a 16 (APA, 2010); las guías clínicas (NICE, 2013) o Botella et al. (2003) hablan de 15 sesiones, extensible hasta al menos 23. Los resultados de las intervenciones analizadas en este trabajo señalan al considerar todos los pacientes que iniciaron el tratamiento una media de 16 sesiones de tratamiento, elevándose esta media a 20 sesiones para los que finalizaron como altas, es decir, valores similares a los mencionados en las propuestas de referencia. Nuevamente se confirman resultados de efectividad próximos a los de eficacia y la ventaja de generalizar los TEAs al ámbito aplicado.

Por lo que respecta a la frecuencia de abandonos (31.4%), parece un tanto elevada, al menos en comparación con estudios de eficacia. Así, Taylor (1996) señala una tasa de abandonos del 12.2-18%. Sin embargo, la literatura al respecto pone de relieve que los abandonos en el ámbito asistencial suelen ser más elevados. Así se señala que una vez comenzado el proceso terapéutico un 27% de abandonos se da entre la 4ª y la 8ª sesión y un 17% abandona después de la 8ª sesión de tratamiento (Bados, Balaguer y Saldaña, 2007Moré, Huidobro, Rodríguez y Holgado, 2002). De acuerdo con estos datos, los abandonos en este estudio no son especialmente elevados y se sitúan entre los habituales (e incluso más bajos) en las consultas de salud mental.

El dato relativo al porcentaje de bajas, esto es, personas que acuden a alguna sesión de evaluación sin llegar a iniciar el tratamiento, es de 7.8%. Este dato es similar al 8.2% encontrado en muestras más amplias y con diferentes diagnósticos en clínicas asistenciales (Fernández-Arias, Bernardo de Quirós, Labrador y Labrador-Méndez, 2016).

Estas cifras relativamente elevadas de abandonos y bajas ponen de relieve la necesidad de generar tratamientos no sólo eficaces y efectivos, sino también breves y directos, que permitan solucionar los problemas plateados por los pacientes en pocas sesiones (Labrador, 2012). En caso contrario es previsible que se incrementen los porcentajes de abandono. Además, hace tiempo que se señaló que el incremento del número de sesiones no necesariamente aumenta su eficacia (Bergin y Garfield, 1994) y en ocasiones produce mayor rechazo (Wierzbicki y Pekarik, 1993). Una forma alternativa de reducir los abandonos puede ser el añadido de un programa de entrenamiento en HHSS, como señalan los resultados de Herbert et al. (2005) o Beidel et al. (2007).

En cuanto al número de técnicas utilizadas en el tratamiento, aparecen diferencias significativas entre el grupo de altas (8.5 técnicas de promedio) y el grupo de abandonos (3.7 técnicas de promedio). Es decir, en el grupo de altas se han aplicado el doble de técnicas. Es de esperar que sea menor el número de técnicas aplicadas en los pacientes que abandonan, dado que han completado un menor número de sesiones (7.7 frente a 20). Pero estas diferencias cuantitativas no parecen conllevar diferencias cualitativas, pues la dinámica de la intervención es similar en ambos grupos, registrándose la incorporación de una técnica al tratamiento cada dos sesiones. Estos resultados no necesariamente deben interpretarse como que a mayor número de técnicas mejores resultados, sino más bien que en el grupo de abandono no se han aplicado todas las técnicas consideradas necesarias. Esta consideración se ve avalada por el amplio rango de técnicas aplicadas en el tratamiento (5-15), lo que pone de relieve, por un lado, la necesidad de adecuarse a las características o necesidades de cada paciente y, por otro, también la necesidad de aprender un número importante de habilidades para manejar las respuestas alteradas de la FS y las de sus consecuencias. Todo ello es congruente con la literatura, cuyos metaanálisis muestran acuerdo respecto a la eficacia de los tratamientos que engloban diferentes técnicas (Sánchez-Meca et al., 2004Segool y Carlson, 2008). Sería interesante poder analizar el porcentaje de varianza explicado por cada técnica, pero esa tarea excede los objetivos del presente trabajo, dada la complejidad que supone no aplicarse el mismo paquete terapéutico a todos los pacientes.

Considerando una a una las diferentes técnicas, se constata que la psicoeducación, como técnica concreta, se usa prácticamente en todos los casos, si bien el número de sesiones en que se utiliza en el grupo de alta casi es el doble que en el grupo de abandonos. Probablemente este dato deba interpretarse como que se ha considerado “psicoeducación” a la explicación o introducción de cada una de las técnicas utilizadas en el tratamiento (más del doble en el grupo de altas), no como que se dedican más sesiones de psicoeducación sobre el problema y tratamiento al inicio de la intervención. Por otra parte, el hecho de explicar detenidamente cada paso, según se van introduciendo las técnicas, puede estar favoreciendo un mejor entendimiento de la dinámica de la intervención, facilitando una mayor sensación de predicción y control y, en consecuencia, una alta adherencia. Las técnicas de control de la activación muestran un patrón similar, habiendo recibido 5 sesiones de promedio el grupo de alta frente a 2.25 el de abandonos.

Las diferencias se incrementan mucho más en el caso de la exposición (8 sesiones en grupo de altas frente a 2 sesiones en el de abandono). Es decir, el uso de la técnica de exposición es 4 veces más frecuente en el grupo de altas. Además, se ha utilizado en casi todas las personas (91%) del grupo de altas. Estos resultados están en línea con lo que señala la literatura: la exposición parece ser la técnica más importante en todos los problemas de ansiedad y en especial en las fobias (APA, 2010DiMauro et al., 2013Goldin et al., 2012Labrador y Ballesteros, 2011NIMH, 2016Power et al., 2008). La reducida presencia de esta técnica en el grupo de abandonos puede subyacer a los escasos resultados obtenidos. Quizá una razón por la que no se llega a aplicar esta técnica sea el temor a la exposición del paciente, o bien no invertir suficiente tiempo en una adecuada explicación de la misma que haga ver a éste el valor de su uso y facilite su aplicación. Es posible que ese temor a la exposición, no adecuadamente afrontado, pueda ser responsable de un considerable porcentaje de los abandonos del tratamiento. Por lo tanto, también estos datos parecen señalar la importancia de la exposición y la conveniencia de dedicar tiempo a su explicación y/o justificación con el paciente. Las técnicas distractoras y la solución de problemas siguen unos patrones similares, siendo usadas casi 5 veces más en las personas del grupo de altas. Con todo, su uso, incluso en el grupo de altas, solo afecta al 55% de las personas y el número de sesiones en que se utiliza está alrededor de una. Son pues técnicas de menor uso en la FS y que parecen menos relevantes para los resultados. Estas parecen más relevantes en tratamientos multicomponentes (Albano y Dibartolo, 2007), pero cuando se analiza la técnica parece que no alcanza mucha eficacia por sí misma (Bados, 2009Caballo et al., 2016Fedoroff y Taylor, 2001Ortiz, 2015).

Por lo que respecta a la reestructuración cognitiva, se ha utilizado en la mayoría de los pacientes de ambos grupos, incluso en el grupo de altas es la técnica más frecuentemente utilizada y a la que mayor cantidad de sesiones se le ha dedicado (media de 9). No parece ser muy discriminativa del resultado de la terapia, pues también se ha utilizado en la mayoría de los pacientes que han abandonado. Este resultado es esperable, si se tiene en cuenta que los problemas de ansiedad, como la FS, en gran parte están mantenidos por procesamiento automático (Brewin, 1996), mientras que la reestructuración cognitiva parece actuar fundamentalmente sobre el procesamiento controlado.

Todo lo contrario sucede con la técnica de EHHSS (entendiendo ésta como el uso completo de todo el procedimiento del EHHSS), utilizada con mucha frecuencia (87.1%) en el grupo de altas y con una duración importante (4.8 sesiones). Parece una técnica muy discriminativa de los resultados, probablemente por facilitar componentes que pueden ser deficitarios en las personas con FS. Una explicación alternativa, dado que en muchas personas con FS sí disponen de estas habilidades sociales, es que o bien no las han puesto en práctica por problemas motivacionales o bien sus elevados niveles de ansiedad en situaciones sociales les impiden practicarlas.

Destaca también la diferencia entre el uso de “otras técnicas” en el grupo de altas y abandonos. El que sean técnicas muy dispares, cada una con objetivos específicos diferentes, señala que casi en todos los casos del grupo de altas (97%) se ha utilizado alguna técnica de éstas, poniendo de relieve la amplia variedad de conductas alteradas en los problemas de FS.

En el análisis de clústers (Tabla 9), las técnicas agrupadas en el clúster como las más frecuentemente utilizadas son control de activación, técnicas de exposición, reestructuración cognitiva, EHHSS y otras técnicas. Parece que entre las más utilizadas hay algunas que no son las que han marcado diferencias importantes entre los grupos de altas y abandonos. Quizá esto pueda señalar el porqué de algunas diferencias en los resultados: el escaso uso de las técnicas más relevantes. Ciertamente se usa exposición, pero no tanto como se debiera, pues siendo la técnica de referencia solo se ha utilizado con el 62% de los pacientes. Algo similar puede decirse del EHHSS (utilizada en el 59%), de las técnicas distractoras (37%) y de la solución de problemas (39%), si bien estas dos últimas no suelen ser consideradas tan relevantes en la FS.

A fin de determinar qué técnicas podrían predecir mejor el alta terapéutica se hizo un análisis de regresión logística multivariada (Tabla 10). Como se puede observar en los resultados, entrarían dentro de la ecuación de predicción de éxito la utilización de técnicas de exposición y la utilización de otras técnicas. Lo primero es obvio dado el acuerdo en la literatura sobre el valor de las técnicas de exposición en problemas de ansiedad en general y en FS en particular pues, como se ha señalado, los problemas que subyacen a este trastorno parecen deberse a alteraciones en el procesamiento automático. Lo segundo, el uso frecuente de otro tipo de técnicas, puede ser explicado por la presencia de otros problemas concurrentes a los que hay que prestar atención clínica, tal vez de forma inmediata, reafirmando la idea de complejidad de este trastorno y cómo puede llegar a influir en los diferentes ámbitos de la vida de la persona (APA, 2013; Katzelnick et al., 2001).

Finalmente, se observa en la Tabla 11 el coste medio para un paciente que alcanza el éxito terapéutico (1,200€, repartidos en 4 sesiones de evaluación, 20 de tratamiento y 1 de seguimiento). Este precio puede parecer elevado, aunque, según Singleton, Bumpstead, O’Brien, Lee y Meltzer (2001) o Acarturk et al. (2009) en trabajos sobre el gasto que supone padecer FS en el Reino Unido y Holanda, el coste medio anual por persona varía entre los 2,000€ y 12,000€, en conceptos como visitas al médico de cabecera, improductividad laboral, visitas médicas a domicilio o días en el hospital, generando mayor carga al sistema el mantener este tipo de miedos. Además, no se pueden comparar directamente los costes señalados para el tratamiento psicológico y el uso de fármacos, pues al precio de los fármacos habría que sumarle los costes en personal y de los centros médicos, también los consabidos efectos secundarios de los medicamentos, así como posibles síndromes de discontinuación, especialmente en los antidepresivos (Bravo, 2002). Estos efectos secundarios y efectos de discontinuación, en ocasiones son tratados o paliados, por una parte, con la prescripción de nuevos fármacos, aumentando el gasto en medicamentos y, por otra, alargando la pauta farmacológica para intentar evitar los efectos antes descritos. El resultado de estas dos estrategias suele llevar aparejado un incremento en el coste económico del tratamiento. Por último, cabe señalar que estos precios se basan en el coste de referencia de venta al público de los medicamentos genéricos, pudiendo cambiar estos precios según le empresa farmacéutica que los suministre.

A estas consideraciones deben añadirse los resultados a largo plazo, pues la toma de fármacos no conlleva el aprendizaje de estrategias para manejar los problemas de ansiedad, factor que sí se trabaja en la terapia psicológica, lo que comúnmente produce que cuando se suspenda el tratamiento farmacológico se corra el riesgo de que el paciente no sepa manejar los primeros síntomas de ansiedad que padezca después del abandono de la medicación, aumentando la probabilidad de recaída frente a la terapia psicológica.

En resumen, el porcentaje de personas que consiguen el éxito terapéutico en clínicas que hacen uso de TEA es similar, y en ocasiones superior, a lo informado por los estudios de eficacia, siendo el número de personas que abandonan prematuramente inferior a los datos existentes en la literatura científica. Apostar por un protocolo de intervención para la FS, en el ámbito aplicado, que incluya las técnicas que se han descrito como efectivas (en la literatura) y discriminativas (en este estudio), es decir, exposición y otras técnicas, con el apoyo flexible de control de la activación, EHHSS, reestructuración cognitiva y solución de problemas, podría hacer que se mantuviera el alto porcentaje de altas y se redujeran los costes del proceso terapéutico, consiguiendo una terapia más directa, focalizada y eficiente. Todo ello promueve la aplicabilidad de este tipo de tratamiento, los TEA, para este tipo de trastorno en el ámbito asistencial, en concordancia con lo expuesto anteriormente en los estudios de eficacia y en las guías clínicas.

Las conclusiones de este estudio pueden verse amenazadas por limitaciones como el número de pacientes de la muestra, así como utilizar una clínica universitaria, aunque hay que recordar que los clínicas universitarias han sido consideradas centros representativos de la práctica clínica (Borkovec, 2004). Asimismo, el propio diseño experimental, un estudio retrospectivo, no permite una selección previa de las variables, además de una pérdida de información en la codificación, trabajando con lo que ya se cuenta. Por otro lado, el hecho de ser un estudio de efectividad hace que no se puedan controlar todas las variables que puedan estar influyendo en la mejora (como por ejemplo los psicofármacos). Esto merma la generalización de los resultados. Sin embargo, todo trabajo es limitado y en éste se han representado las variables que han sido consideradas de máximo interés, abriendo un camino que está por recorrer. Futuros trabajos deberán continuar este trayecto considerando otras variables.

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