Psicoterapia basada en la evidencia


Psicoterpia

Traigo aquí una información que me parece fundamental para que los propios afectados por trastornos psicológicos y, en particular, por trastornos de ansiedad, tengamos una parte activa en cualquier terapia psicológica dirigida por un profesional de salud mental.

El texto que sigue ha sido tomado del Blog de Elena Miró: Terapia Psicológica Basada en la Evidencia. Su autora es Doctora en Psicología y Profesora Titular de Universidad del Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico de la Facultad de Psicología de la Universidad de Granada. Especialista en Psicología Clínica y de la Salud he desarrollado actividad clínica en diversos centros, entre ellos  la Clínica de Psicología de la Universidad de Granada.

LA PSICOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA

La Psicoterapia Basada en la Evidencia se refiere a aplicar un tratamiento psicológico (hacer Psicoterapia) teniendo en cuenta los resultados de lo que la investigación científica ha demostrado que es más eficaz en cada problema. Aunque pueda parecer obvio que las decisiones psicoterapéuticas debieran tomarse así, no siempre es el caso. A veces uno puede estar demasiado ocupado para actualizarse y optar por confiar en lo que aprendió cuando se formó o, en ocasiones, simplemente es una cuestión de que tal técnica o enfoque es el que a uno le gusta y con el que se siente cómodo, al margen de la evidencia.

Desde el año 1952 sabemos que convertir la Psicoterapia en un “arte”, desvinculada del método científico, permite un avance muy limitado. En ese año, Hans J. Eysenck, una importante fígura en el ámbito de los tratamientos psicológicos, efectuó una revisión de todo lo publicado hasta esa fecha sobre resultados de la Psicoterapia (en aquella época la mayoría de lo que se aplicaba era Psicoanálisis). Eysenck encontró que la mayoría de las personas que recibían Psicoterapia estaban igual que los grupos de comparación que no recibían tratamiento, por lo que concluyó que el efecto de la Psicoterapia era igual al producido por el mero paso del tiempo sin intervención alguna.

Desde entonces, no han dejado de desarrollarse nuevas formas de tratamiento psicológico, más fundamentadas en la tradición experimental de la psicología, que han ofrecido resultados claros sobre su eficacia en problemas tanto de índole física como mental. Importantes meta-análisis (análisis estadísticos que sintetizan los datos de los estudios existentes sobre un determinado tema) efectuados en la década de los años 70 demostraron que la nueva Psicoterapia más cercana a la ciencia si funcionaba. Las personas que recibían tratamiento lograban más mejorías que el 75% de los grupos no tratados o que recibían placebos. Un placebo es cuando la intervención se basa en los elementos comunes a toda relación clínica como escuchar, dar apoyo, etc. sin emplear técnicas activas específicas.

Pero quedaban muchos interrogantes por resolver, como ¿qué tratamiento psicológico es mejor? Si lo que intentamos encontrar es ¿qué enfoque de tratamiento psicológico es superior o mejor siempre? la respuesta a la que llegaríamos puede contestarse, como hizo L. Luborsky en 1975 y otros autores posteriormente, con el famoso veredicto del pájaro Dodo de Alicia en el País de las Maravillas “todos hemos ganado y todos merecemos tener premio”.

Los investigadores descubrieron entonces que un planteamiento mucho más fructífero era el de intentar encontrar qué tratamientos psicologicos eran los mejores para problemas concretos. Nótese que a finales de los años 80 existían en el mercado más de 400 psicoterapias distintas. Se imponía la necesidad de discriminar entre tal cantidad de opciones en función de su eficacia. Además, en los países desarrollados el mayor acceso de los ciudadanos a los sistemas de salud empezaba a generar un enorme gasto público. Emplear los tratamientos más eficaces era un deber inexcusable no sólo por razones éticas y deontológicas (los pacientes merecen recibir el mejor tratamiento posible) sino porque los profesionales tienen un compromiso con el sostenimiento del sistema sanitario, utilizando los recursos disponibles con prudencia y racionalidad. En 1989 el Congreso de los Estados Unidos creó una nueva agencia federal, la Agency for Health Care Policy and Research, con el objetivo de determinar la eficacia de los tratamientos para trastornos específicos y elaborar guías de tratamiento para ellos. Este movimiento afectó en primer lugar a los tratamientos médicos y luego a la terapia psicológica.

En el caso de esta última, en el año 1993 la Division 12 (Clinical Psychology) de la American Psychological Association (APA), creó un grupo de trabajo (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures) que hasta la fecha ha publicado tres informes, entre los años 1993-1998, en los que figura un listado de los tratamientos identificados como eficaces para distintos trastornos psicológicos. En estos informes un tratamiento está empíricamente validado, o según la denominación más reciente, cuenta con apoyo empírico cuando está avalado por al menos dos estudios rigurosos (normalmente con diseño de ensayo controlado aleatorizado) y realizados por equipos de investigación independientes que demuestran que es superior a la opción de no recibir tratamiento, a un placebo psicológico, o mejor o equivalente a otro tratamiento bien establecido.

Es importante tener en cuenta que las listas están abiertas, en revisión continua, de forma que un tratamiento puede no estar recogido por no disponer de suficiente investigación sobre su eficacia y resultar incorporado cuando se efectúe investigación sobre el mismo.

Las citadas listas supusieron un gran avance pero tomadas de forma aislada tienen ciertas limitaciones. Algunas de las principales es que provienen de estudios con un alto nivel de control a nivel de investigación y, por tanto, cuyas condiciones no son siempre extrapolables a la vida real y también que suelen centrarse en pacientes con diagnósticos puros de un determinado tipo, lo que igualmente presenta limitaciones para su generalización a casos más complejos o mezclados de varias patologías. Si tomamos las listas en plan de “receta de cocina” podemos equivocarnos y deben emplearse en combinación con el juicio u opinión del clínico.

En el año 2005 surge el movimiento de Práctica Basada en la Evidencia que sigue siendo el marco de referencia actual (Task Force on Evidence-Based Practice in Psychology). La Psicoterapia Basada en la Evidencia intenta mejorar la calidad de la atención clínica, con los menores costes posibles, integrando la mejor evidencia disponible con las habilidades del psicólogo en el contexto de las características del paciente, su cultura y preferencias. La Práctica Basada en la Evidencia parte de las preferencias y características del paciente e intenta determinar qué evidencia ayudará al psicólogo a alcanzar los mejores resultados en ese caso concreto con esas circunstancias. Esta evidencia incluye, pero no se limita, a las listas de tratamientos con apoyo empírico. La investigación ha demostrado que además del tratamiento, la relación terapeútica y las características del psicólogo y del paciente influyen en los resultados de la terapia.

Práctica-basada-en-la-evidencia

Figura 1. Modelo sobre cómo tomar decisiones clínicas en el contexto de la Práctica Basada en la Evidencia (adaptado de Haynes et al., 2002).

A pesar del enorme esfuerzo hecho por los investigadores, esta infomación aun no ha logrado el calado social esperable y falta mucho por hacer. Emplear el dinero público con racionalidad debiera implicar utilizar los mejores recursos de tratamiento disponibles. Pero por desgracia abundan las situaciones en que las decisiones sobre el tratamiento a aplicar se basan en otro tipo de intereses y no en criterios de eficacia. Por ejemplo, a pesar de que los psicofármacos tienen efectos secundarios, una eficacia más que dudosa para tratar la mayoría de alteraciones psicológicas y cuestan mucho dinero al gobierno, se siguen recetando de forma abusiva. Para mejorar la calidad de los servicios de salud y reducir sus costes hay que lograr que los profesionales empleen tratamientos basados en la investigación.

Diversas instituciones públicas y privadas han desarrollado bases de datos que permiten conocer las guías de tratamiento con apoyo empírico y los últimos avances de forma actualizada y rápida (ver enlaces al final). Estos recursos son importantes tanto para los profesionales como para los pacientes. Para los profesionales porque dado el volumen de información que se publica cada año facilitan el estar al día de los últimos avances científicos. Para los pacientes, aun menos informados, porque el acceso a esta información les permite tener un papel más activo en la toma de decisiones sobre su cuidado.

Algunas de las guías de tratamiento más importantes pueden consultarse en los siguientes enlaces. La mayoría son instituciones internacionales que ofrecen sus documentos en inglés. Los tres últimos enlaces son recursos elaborados en España en castellano, el último de ellos es el que está más actualizado.

American Psychological Association. Permite el acceso a la información ofrecida por las distintas subdivisiones de la APA. De interés, la División 12: Society of Clinical Psychology; División 25: Behavior Analysis; División 29: Psychotherapy, División 38: Health Psychology y División 52: Internacional Psychology.

National Institute for Health and Care Excellence. Uno de los lugares más claros y actualizados en los que consultar guías clínicas basadas en la evidencia sobre salud psicológica y problemas sociales.

British Psychological Society. Otra de las instituciones más importantes para consultar guías de tratamientos psicológicos con base empírica.

Campbell Collaboration. Esta organización ofrece datos sobre la eficacia de distintas técnicas de intervención en el área social, educativa y del comportamiento.

Cochrane Collaboration. Ofrece información sobre tratamientos eficaces para problemas de salud médica y psicológica.

National Guideline Clearinghouse. Esta página intenta recopilar la información de las distintas guías clínicas existentes en distintas áreas de la salud y permite realizar comparaciones de los resultados ofrecidos por cada una.

Los siguientes documentos están en castellano:

Documento de la Sociedad Española de Psicología Clínica y de la Salud

Red Iris sobre Psicología Clínica Basada en la Evidencia

Programa para la difusión de guías de tratamiento del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS)

 

¿COMO SE TRATA LA FOBIA SOCIAL?

Algunas personas con ansiedad social piensan que sus dificultades reflejan una especie de defecto personal o “fallo del carácter” y no saben que se trata de un problema clínico reconocido que puede resolverse de forma eficaz.

La decision de ir a terapia puede ser problemática para las personas con fobia social. Las estadísticas muestran que solo la mitad acude a consulta y suele hacerlo después de 15-20 años sufriendo el problema. Cuanto más tardes en buscar ayuda, más sufrimiento gratuito experimentado.

Si es necesario, el psicólogo puede tomar ciertas medidas al principio (p. ej., dar la cita en un momento en que no haya nadie más en la sala de espera, dar la opción de empezar la comunicación por vías distintas del cara a cara como teléfono o Internet, etc.).

La opción más recomendada de tratamiento en las actuales guías de Práctica Clínica Basada en la Evidencia es la terapia cognitiva-conductual basada en el modelo de Clark, Wells o Heimberg, que puede aplicarse de forma individual o en grupo.

La terapia cognitivo-conductual es un tipo de enfoque que se centra en los síntomas actuales del paciente, concede importancia en su explicación a la relación entre los pensamientos, los sentimientos y las conductas, e intenta que las personas resuelvan sus problemas adquiriendo nuevas habilidades que les permitan afrontar mejor sus dificultades.

Para el caso de la fobia social, este tratamiento incluye los siguientes elementos:

  • Información sobre la ansiedad social. Entender las características del problema, los factores que lo mantienen, etc. y sentirse identificado con eso, es un primer paso relevante para dar sentido al tratamiento que se desarrollará. 
  • Entrenamiento en habilidades sociales. Si se detecta que la persona tiene un deficit en alguna habilidad social (p. ej., no sabe decir no, recibir críticas, expresar sentimientos negativos, mantener conversaciones, etc.) se entrenan y practican estas habilidades. 
  • Entrenamiento en relajación. Un tratamiento sólo basado en relajación o mindfulness para tratar la ansiedad social no es eficaz. Por tanto, éste no es un elemento presente en la mayoría de las guías clínicas. No obstante, si la persona lo necesita puede incluirse algún procedimiento de relajación como la respiración abdominal como ayuda antes de afrontar las situaciones a las que habrá que exponerse. 
  • Reestructuración cognitiva. Se centra en sustituir los pensamientos negativos que inhiben las conductas socialmente habilidosas por pensamientos más realistas y adaptativos que fomenten conductas sociales. 
  • Experimentos conductuales. Suelen programarse ejercicios o experiencias que permitan a la persona comprobar los efectos negativos de mantener ciertas actitudes, pensamientos o conductas. Por ejemplo, un ejercicio para demostrar el impacto negativo que tiene en una interacción social que uno esté pendiente de su cuerpo, de si se pone nervioso, etc. frente al efecto de focalizar la atención en la otra persona. Los ejercicios se pueden grabar en video para después dar feedback sobre la ejecución. 
  • Exposición graduada a situaciones sociales. Cuando el problema ya no radica en las habilidades sociales y se han desarrollado actitudes más positivas ante estas situaciones hay que empezar a afrontar poco a poco todas las posibles situaciones que generan ansiedad. Algunas de estas situaciones pueden trabajarse en la propia consulta pero se acompañarán de tareas sociales que la persona tiene que realizar en su ambiente.

Para los pacientes que insistan en recibir medicación en vez de terapia psicológica se recomienda explorar qué preocupaciones tienen en relación al tratamiento (p. ej., le da vergüenza tener que contar sus experiencias al psicólogo…).

Faltan estudios bien controlados sobre los efectos a largo plazo de los fármacos en fobia social. Además de los efectos secundarios habituales y los riesgos de recaída al dejar la medicación, puede aparecer sensación de inquietud o agitación lo que intensificaría los síntomas de ansiedad social. El uso de medicación en niños o adolescentes está contraindicado y explicitamente no recomendado por los estudios disponibles.

Tampoco funcionan otras posibilidades que circulan por Internet para controlar la sudoración excesiva y el enrojecimiento facial, como administrar toxina botulínica o una intervención llamada simpatectomía torácica, que no disponen de apoyo en estudios serios y pueden ser perjudiciales.

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