Francisco Javier López González, Licenciado en Psicología, Especialidad Psicología Clínica y de la Salud y María Teresa Pérez Marín, del Centro Clínico «Helike» (Alicante, España) han publicado recientemente (2 de marzo de 2007) una «Revisión descriptiva sobre los principales trastornos emocionales infanto-juveniles y sus tratamientos cognitivo-conductuales«.

De este trabajo hemos extraído lo relacionado con la fobia social.

Introducción

Cuando a los clínicos se nos presenta en nuestra consulta un niño o un adolescente con problemas emocionales (trastornos de ansiedad, miedos, fobias y/o depresión) por poner algunos ejemplos de ellos, se nos plantean varias cuestiones considerables. La pregunta lógica en una primera entrevista que queda resuelta luego de realizarse el análisis funcional, es cómo ha llegado el niño/adolescente a adquirir, consolidar y mantener el trastorno por el que acude a nuestro despacho, es decir, a) ¿qué mecanismos de aprendizaje han sido los responsables del «fallo»; b): ¿son adecuadas las competencias educativas de sus progenitores? y c): ¿tendremos más dificultades con las técnicas o tratamientos por aplicar al joven, o con las habilidades de que tengamos que dotar a sus progenitores?

Otros aspectos por señalar serían: 1º Si ya nos aflige el ver a un adulto con problemas psicológicos o de conducta, el hecho de verlo en un niño o adolescente al considerarlo más indefenso (con menos recursos), todavía nos conmueve más. 2ª: La biología en general, y el sistema nervioso en particular del niño o adolescente, está en vivo desarrollo, debiéndose enfrentar a numerosos eventos estresantes (externos e internos) y a una edad muy vulnerable. De lo que podemos jactarnos los psicólogos que nos dedicamos al arduo, -pero gratificante- trabajo de la clínica, es que con esta población, a diferencia de lo que ocurre con la adulta, tenemos una ventaja. A saber:

Al nacer, el niño no está provisto de los numerosos esquemas de pensamiento, creencias etc., en muchos casos erróneos, que el adulto sí posee. Es decir, como relataban los empiristas británicos, el niño nace con su «tabula rasa» (o en el mejor de los casos, con una gran memoria «por llenar»). La historia vital y personal del adulto es, evidentemente, más larga. El niño por el contrario es más moldeable o maleable, siendo por ello mucho más fácil de tratar. Es como si fuera barro o cera, pudiendo darle la forma deseada.

Trastornos emocionales infanto-juveniles más frecuentes

Más del 40% de los niños y adolescentes sufren, por ejemplo, de miedos que interfieren significativamente en su desarrollo: interrumpen su maduración social y evolución normal de su aprendizaje, causan déficits en su rendimiento académico, alteran las relaciones familiares, se pueden consolidar si no se tratan a tiempo y se convierten en factores de riesgo para otros cuadros psicopatológicos y pueden verse complicados (si no son la causa) del abuso del alcohol u otras drogas. Evidencia empírica de lo que decimos es el hecho de que la mayoría de los trastornos que presentan los adultos han sido generados o adquiridos durante su infancia o adolescencia.

Los trastornos de ansiedad en sus diferentes modalidades, los miedos y las fobias, junto con la depresión, son los problemas emocionales más comunes en la niñez y adolescencia y hasta hace bien poco no se les había prestado la atención que merecían en cuanto a estudios se refiere, siendo estos muy limitados.

Las psicopatologías o trastornos más frecuentes en esta franja de edad o población de estudio son, como hemos dicho, Fobia Social (muy común, sobre todo en la adolescencia), el Trastorno de Ansiedad por Separación (TAS), Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), la Depresión (uni o bipolar), Trastorno de Pánico, Trastorno por Estrés Post-Traumático (TEPT), consecuente con abusos sexuales o a vivencias traumáticas de todo tipo; y, como no, todo el elenco de fobias específicas o simples, como podrían ser la las de tipo (S.I.D.): sangre inyección daño, ante intervenciones quirúrgicas, dentistas, etc., a la oscuridad, escolar o a determinados animales, por citar algunas como ejemplos.

Y las describimos, desde luego, sin ánimo de jerarquizar, ya que, si es difícil de por sí establecer prevalencias en cuanto a cada problema por separado, siendo los datos al respecto muy controvertidos, no digamos ya el decir cuál es el que va primero o segundo y, seguido de… No se trata de esto. Nuestro objetivo es el de exponer los más relevantes o los que más se ven en las consultas de Psicología Clínica o Psiquiatría infanto-juvenil, y en la literatura clínica evidente hasta el momento.

La prevalencia de la Fobia Social (Trastorno de Ansiedad Social, DSM-IV-TR) oscila entre un 1% y un 1.5% para la población general. En muestras clínicas, es decir, en niños o adolescentes que han sido remitidos a centros para tratar otros problemas, ésta se ha situado en torno al 15%, (Vasey, 1995); incluso estudios posteriores han sugerido porcentajes mayores. Sin embargo, estudios más recientes y exhaustivos en nuestro país y en población comunitaria, del grupo de investigación encabezado por el profesor Olivares de la Universidad de Murcia, encontró tasas del 8.2% en el sureste español.

La fobia social, aunque en muchos casos de inicio y consolidación en la infancia es más común, es mucho más incapacitante en las distintas etapas de la adolescencia, esto debido a las relaciones interpersonales que es conveniente que se establezcan a esa edad y que se ven mermadas durante este período del ciclo vital a causa de dicho trastorno. Se podría definir la fobia social como lo hace un gran investigador español en este campo, simplificada, pero comprehensivamente como «el temor o miedo a relacionarse y a actuar ante los demás», Olivares (2004).

Al igual que en el adulto, el niño o adolescente con fobia social teme ser evaluado, escudriñado, juzgado, miedo a ser humillado o simplemente observado en su comportamiento ante sus iguales, otros adultos o a relacionarse con personas con cierto nivel de autoridad sobre él. El DSM-IV-TR deja bien claro que este temor no debe existir en las relaciones familiares (sobre todo en los niños), y que éstas han sido normales desde siempre.

Algunas de las situaciones temidas en este grupo de edad pueden ser: interaccionar con iguales del sexo opuesto; iniciar, mantener o cerrar conversaciones; hablar, comer, escribir o, incluso leer en público; utilizar aseos o servicios; asistir a fiestas o reuniones dónde hay desconocidos, aunque se acuda con familiares u otros amigos; unirse o incorporarse a un grupo de iguales que ya están hablando, o pasar andando por delante de ellos; no negarse a prestar algo cuando no se quiere; solicitar peticiones a figuras con autoridad o mayores, como devolver algún artículo a un dependiente; hablar con el director o tutor del colegio, etc.

Nosotros intervinimos (en grupo, pero con una parte de tutoría individual) sobre un joven que temía contestar incluso a su teléfono móvil cuando el número reflejado era desconocido -a veces sí, veces no- o al propio teléfono fijo de la vivienda paterna. Cuando el joven se enfrenta a estas situaciones, la ansiedad acusada se manifiesta a nivel cognitivo, psicofisiológico y motor o conductual con respuestas tales como: vegetativas o autonómicas (taquicardia, sudoración con temblores manifiestos, sensación de asfixia, llegando incluso a desembocar en una crisis de pánico situacional más o menos intensa); pensamientos del tipo «me voy a quedar en blanco no sabiendo qué decir», «todos me van a notar que estoy nervioso», «seguro que haré el ridículo como siempre»; (en los niños adopta la forma de lloros o rabietas con síntomas de inhibición) y, lógicamente toda esta sintomatología hace que la persona, primero escape de estas situaciones cuando se le presente la ocasión; y una vez constatado que «se pasa mal», las evite de las más variadas formas, perpetuando así el cuadro descrito.

Los tratamientos psicológicos más efectivos para estos tipos de trastornos han sido los de corte cognitivo-conductual (terapia racional emotiva, cognitiva de Beck y técnicas de exposición individualizadas), con porcentajes de éxito en torno al 60%-80% de los casos. Aún siendo satisfactorios, son algo menores que en otros trastornos fóbicos (Öst, 1989). El programa propuesto por un autor ya consagrado como Echeburúa para casos grupales, consta de técnicas de exposición a los estímulos o situaciones sociales fóbicas y terapia cognitiva de Beck, en concreto, siendo diez el número de sesiones (Echeburúa, 1995). Se utiliza tanto para adultos, como para adolescentes. En este último campo, ya en concreto, los estudios más relevantes y dignos de mención utilizan casi exclusivamente el formato grupal, al poder ser abordados desde una perspectiva comunitaria y preventiva de otros males como el abuso de substancias, depresión, otros cuadros de ansiedad, psicosis, etc.

El primero de ellos fue elaborado por la profesora Albano colaboradora del equipo de Heimberg que, tras probar con éxito el CBGT (Cognitive Behavioral Group Therapy) en adultos, hizo lo propio en adolescentes construyendo la versión CBGT-A (para adolescentes y, después la CBGT-C, para niños. Resultando los protocolos Therapist`s manual for Cognitive Behavioral Group Therapy for Adolescents or Children with Social Phobia. Sus componentes son: técnicas de exposición, entrenamiento en asertividad, en habilidades sociales y terapia cognitiva de Beck.

Posteriormente a este surgen protocolos o programas como el SASS (Masia-Warner et al., 2001), el SET-A, (Turner et al., 1994), el SET-Asv (Spanish version) (Olivares et al., 1998) y el IAFS del último autor mencionado, Olivares, 1998). Todos con el objetivo de detectar y tratar en un contexto académico (y grupal, como decimos) el problema de conducta descrito. Los porcentajes de éxito en cada uno de ellos son muy elevados y básicamente incluyen la variedad de técnicas arriba aludidas más la incorporación en algunos del entrenamiento en habilidades sociales y asertividad, así como el uso del video-feedback.