¿Fobia social específica o generalizada?


Lo que a continuación transcribo es la introducción de una artículo científico referido a la fobia social. Los autores pertenecen al Departamento de Psicología Básica y Metodología y al Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos de la Universidad de Murcia (España).

Me parece interesante la revisión actualizada de los conceptos de fobia social específica y la generalizada, así como de las terapias apropiadas en cada caso. Se puede deducir que falta aún mucho por avanzar en el conociemiento de la fobia social. Mientras tanto, los que tenemos este trastorno seguiremos en la lucha diaria buscando superar, al menos, los síntomas más limitantes y conociéndonos un poco mejor a nosostros mismos.

Sánchez Meca, J., Rosa Alcázar, A.I. y Olivares Rodríguez, J. 2004. El tratamiento de la fobia social específica y generalizada en Europa: Un estudio meta-analítico. Anales de Psicología, 20: 55-68.

Según el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), la fobia social consiste en un miedo intenso y duradero a una o más situaciones sociales en las que la persona se expone a ser observada por los demás y experimenta el temor de hacer algo o comportarse de una manera que puede resultarle humillante o embarazosa. Aunque la ansiedad social está presente en todos los problemas de ansiedad, la fobia social se distingue de los otros trastornos por el miedo y la evitación de un mayor número de situaciones interpersonales que suponen el componente nuclear de este cuadro clínico, y por la mayor interferencia de los temores sociales en la vida cotidiana de los pacientes (Caballo y Mateos, 2000).

Ese constructo ha cambiado de forma significativa desde su primera inclusión como entidad diagnóstica en el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) hasta el momento actual, fundamentalmente por la aparición de dos subtipos de fobia social: específica y generalizada. Según el DSM-IV, la fobia social puede estar referida a estímulos muy específicos (comer, beber, hablar en público, escribir delante de otros, etc.) o presentarse de forma generalizada ante la gran mayoría de situaciones sociales. Ello ha conllevado un nuevo análisis de los resultados de las investigaciones sobre la fobia social, en tanto que se ha puesto en tela de juicio si los subtipos generalizado y específico son entidades nosológicamente diferentes, tanto cualitativa como cuantitativamente.

Como consecuencia, existen actualmente dos corrientes o formas de delimitar el subtipo generalizado. Por una parte, Turner, Beidel y Townsley (1992) delimitan la fobia social generalizada como “ansiedad ante situaciones de interacción social” frente a la fobia social específica, que se caracteriza como “miedo a situaciones de actuación social”. Por el contrario, Heimberg, Holt, Schneier et al. (1993) asumieron un criterio cuantitativo para entender el subtipo generalizado, en el que lo relevante sería el número de situaciones temidas e incluyen dos subtipos adicionales: el subtipo circunscrito, aplicable a aquellas personas que temen tan sólo una o dos situaciones discretas, y el subtipo no generalizado, aplicable a aquellas personas que, demostrando un funcionamiento adaptativo en algunas áreas sociales, experimentan ansiedad en un número mínimo de situaciones interactivas, aunque superior a las del subtipo circunscrito.

Stein (1997) considera que los sujetos con fobia social se pueden dividir en tres categorías: los que presentan únicamente miedo a hablar en público, los que muestran miedo a hablar en público acompañado de otro miedo social y los que sufren miedo a una gran variedad de situaciones sociales. Los dos primeros conformarían lo que otros autores denominan fobia social específica, mientras que el último constituiría el subtipo generalizado.

Otros autores abogan por la existencia de un continuo entre la fobia social específica, fobia social generalizada y trastorno de personalidad por evitación, sosteniendo que tan sólo existen diferencias desde un punto de vista cuantitativo. Por el contrario, otros creen que son trastornos diferentes en su génesis, en su pronóstico y requieren tratamientos diferentes.

Ante esta variedad de opiniones, nosotros nos basamos en los criterios del DSM-IV considerando fobia específica cuando se refiere a miedo a uno o dos estímulos muy específicos (comer, beber en público, escribir delante de otros, etc.) en los que no hay interacción, y fobia generalizada cuando se presenta ante la gran mayoría de situaciones sociales, tanto de interacción como de actuación.

Los estudios de prevalencia han constatado que en la clínica el 60%-70% del total de los pacientes tratados pertenecen al subtipo generalizado (Turner, Beidel, Cooley et al., 1994). Respecto de las variables sociodemográficas relacionadas con ambos subtipos de fobia social, se ha encontrado que los fóbicos con ansiedad social generalizada muestran una edad de inicio más temprana, menor nivel educativo, mayor proporción de desempleados, mayor porcentaje de solteros, mayor correlación con familiares de primer grado que también reciben un diagnóstico de fobia social y una mayor tasa de sujetos que hacen uso de psicofármacos (Brown, Heimberg y Juster, 1995; Stemberger, Turner, Beidel y Calhoum, 1995). También informan de una mayor comorbilidad con otros trastornos de los ejes I y II. Igualmente, muestran mayor grado de neuroticismo, introversión e historia de timidez en la infancia (Mannuzza, Seier, Chapman et al., 1995; Stemberger et al., 1995).

En lo que respecta a la elección de los tratamientos, a pesar de que no existen resultados concluyentes, algunos autores indican que en la fobia social específica la exposición (Exp) parece ser una técnica altamente eficaz y recomendable y, por tanto, debería ser incluida en el tratamiento de pacientes que sufren este subtipo de trastorno (Echeburúa, 1995; Turner, Beidel y Jacob, 1994). En el caso de la fobia social generalizada, la evidencia disponible parece indicar que es conveniente añadir a la Exp elementos de reestructuración cognitiva (RC) y entrenamiento en habilidades sociales (HHSS). No obstante, se han encontrado resultados contradictorios, ya que en algunos estudios la adición de técnicas cognitivas mejora los resultados de la Exp sola (Butler, Cullington, Munby et al., 1984; Feske y Chambless, 1995; Gould, Buckminster, Pollack et al., 1997; Heimberg, Liebowitz, Hope et al., 1998; Marks, 1995; Mattick, Peters y Clarke, 1989; Otto, 1999), mientras que en otros las técnicas cognitivas no potencian de forma significativa su eficacia (Biran, Augusto y Wilson, 1981; Méndez, Sánchez y Moreno, 2001; Mersch, 1995; Scholing y Emmelkamp, 1993b).

En lo que respecta a la evidencia empírica obtenida sobre el tratamiento de la fobia social con psicofármacos, parece ser que los antidepresivos son más eficaces en el subtipo generalizado, mientras que los betabloqueantes lo son en el subtipo específico (Echeburúa, 1995).

Enlace al artículo completo

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5 respuestas a ¿Fobia social específica o generalizada?

  1. Bonjour dijo:

    Tengo trastorno de pánico con agorafobia y rasgos de timidez. Estoy intentando poner en marcha un foro basado en la terapia cognitivo conductual (que es el tratamiento que yo estoy realizando) para comunicar la convivencia que mantengo con mi trastorno y que otras persona que quieran participar puedan hacer lo mismo.
    Quizá llegue a ser un foro donde encontrar apoyo, desdramatización de los síntomas e incluso ilusión para hacer frente al problema y motivación. Dejo la dirección por si a alguien le apetece hacer una visita:

    http://agorafobia-clematica.foros-phpbb.com/forum.htm

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  2. rlilloy dijo:

    Leer a Sartre vendría bien, cuando el dice que es en todo caso el individuo , el que en su libertad y unicidad, donde en definitiva pueden verse los universales. Esto fatiga a los medicos, a los sicologos y mas que nada a toda la gente que le gusta clasificar y generalizar.
    Lo mejor es clasificar a la gente, buscar que entren en lo que dice un manual y a partir de alli todo es mas facil, pero que pasa cuando decimos que cada uno de nosotros es unico, irrepetible y que por lo tanto no hay mas remedio que ir al encuentro de ese concreto, particular y único, claro que eso es muy caro y complicado para la medicina social, la privada y para los que no les gusta la aventura de indagar.

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  3. LoL dijo:

    Bueno yo creo que todos los tipos de fobias no estan estudiados, hay tantos transtornos y peculiarides como personas. ¿que me dicen de quien padece fobial social unica y exclusivamente en un sitio geográfico, y saliendo de ese entorno hostil, recupera la normalidad, pero en ese lugar es discapacitado total? ¿las fobias nacen o se hacen, o mejor aun, se provocan?

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  4. rlilloy dijo:

    me da gracia que la gente crea que describir algo es hacer ciencia, yo veo a una o a mil personas que le tienen miedo a las palomas y entonces digo avefobia, luego sigo escarbando y veo que algunos solo temen a las palomas entoces creo un subgrupo, los avepalomofobia…
    Hace veinte años estos descriptivistas de la sociedad de siquiatria americana consideraban que la homosexualidad era una enfermedad y no porque estuviera demostrado sino porque era la presion social del momento; lo mismo estan haciendo ahora con la depresion, con los que tenemos fobia social.
    Lo peor es ese juego de poder en el que caemos como termino dominado frente a estos seudocientificos descriptores, fascinados por sus palabras pero son la mayoria brutos, ignorantes, creo que no han leído a shakespeare, ni a ovidio, ni nada, son nulos en todo lo que es el mundo cultural, y solo saben estigmatizar.

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  5. Javier dijo:

    ver http://www.psicologia-y-clinica.blogspot.com

    LOS PSICOLOGOS CLINICOS QUE COMPLETARON EL PIR* NO SON PROFESIONALES SANITARIOS
    * PIR = psicólogo interno residente

    La ley vigente sobre ordenación de las profesiones sanitarias –conocida como Lops- dice claramente quiénes son profesionales de la salud: “De nivel Licenciado: las profesiones para cuyo ejercicio habilitan los títulos de Licenciado en Medicina, en Farmacia, en Odontología y en Veterinaria y los títulos oficiales de especialista en Ciencias de la Salud … “

    No aparecen en la ley ni los psicólogos (sin PIR) ni los psicólogos clínicos (con PIR).

    Y está muy bien que sea así ya que estos profesionales tienen serias limitaciones a la hora de diagnosticar y prescribir tratamientos para trastornos mentales, además de no estar capacitados para recetar fármacos.

    El concepto arcaico de separar lo mental de lo orgánico se ve aún hoy reflejado en los manuales de psiquiatría DSM IV y CIE 10. Sin embargo se trata de un grave error: la mente no es más que una función del cerebro. Los grandes avances en psicofarmacología muestran que los fármacos serán utilizados cada vez más para tratar los trastornos mentales.

    Los psicólogos clínicos sólo disponen de unos pocos tratamientos cognitivos conductuales eficaces -comprobados científicamente – para tratar tan sólo unos pocos trastornos mentales de los que se detallan en los manuales de psiquiatría.

    Estos pocos trastornos además no son los más graves, como pueden ser la esquizofrenia o el trastorno depresivo mayor, por ejemplo. Por otro lado muchos de estos pocos trastornos que podrían ser tratados con terapias cognitivo conductuales, también admiten tratamientos farmacológicos.

    Se ven claramente las limitaciones del psicólogo clínico frente al médico psiquiatra para tratar enfermedades mentales. Como bien reconocen los psicólogos clínicos “el empleo de fármacos no es parte del tratamiento psicológico, aunque pueden combinarse ambos tipos de terapia cuando se considera oportuno”.

    Nótese que el psicólogo clínico debería depender sin excepción del médico psiquiatra para saber cuando “se considera oportuno” suministrar fármacos (además de que el psicólogo clínico no puede prescribir medicación) mientras que el psiquiatra sí está capacitado profesional y legalmente para aplicar terapias cognitivo conductuales eficaces si lo considera necesario sin que necesite consultar a un psicólogo clínico.

    El médico psiquiatra está capacitado para diagnosticar la totalidad de los trastornos mentales (además de conocer perfectamente otras enfermedades por ser médico), y aplicar cualquier tratamiento científicamente comprobado, sea cognitivo conductual o farmacológico o ambos. El psicólogo clínico se encontraría muy limitado a diagnosticar muy pocos trastornos mentales, para los que no puede aplicar la gran gama de tratamientos farmacológicos …

    Pero lo más importante, el psicólogo no debería diagnosticar nada sin recurrir a un médico psiquiatra o a un médico neurólogo, ya que al no estar capacitado en esas especialidades bien podría errar en el diagnóstico con graves consecuencias para la salud del paciente.

    Es de esperar que en el futuro esta ley se mantenga tal como está para beneficio de los pacientes con trastornos mentales. Si tuviéramos que dar un consejo a los jóvenes que se interesan en trabajar en el área de la salud mental les diríamos que sigan la carrera de medicina especialidad psiquiatría o neurología, ya que como psicólogos –clínicos o no- no lo podrán hacer.

    El papel de los colegios de psicólogos en todo este tema ha sido muy lamentable.

    Al principio, cuando se comenzó a hablar de diferenciar a los psicólogos sin PIR de los psicólogos con PIR o clínicos … ¿No vieron ahí los directivos de los colegios profesionales la oportunidad de reservar el área de salud para la elite de psicólogos con PIR, y así obtener una porción mayor del mermado mercado de las terapias psicológicas? Pero si fue así les ha salido mal porque todo el debate ha servido para demostrar que ni siquiera los psicólogos clínicos están capacitados para el área de salud sin depender del médico psiquiatra. Y ahora estos directivos … ¿No intentan defenderse con teorías conspiranoicas para ocultar su propia incapacidad? ¿No deberían renunciar en masa? Deberían decir la verdad –que el psicólogo no es profesional sanitario- y dejar de convocar a los psicólogos sean colegiados o no, sean PIR o no, y a los estudiantes de psicología a protestar para que se reconsidere la Lops … con el propósito de que entren en ella los PIR y sólo los PIR. Y si lograran esto último … ¿Se darían por satisfechos y se olvidarían de quienes no tienen el PIR?

    Durante todos estos años tuvieron la oportunidad –y no lo hicieron- de pedir una reinserción del psicólogo en el área de salud mental de la única manera que puede serlo: como auxiliar de los médicos psiquiatras y neurólogos … En lugar de eso … ¿No han avalado a los psicólogos colegiados para aplicar toda una serie de “terapias” no probadas como el psicoanálisis, las flores de Bach, la programación neurolinguística, la hipnosis, la colorterapia, la aromaterapia, la grafología, la gemoterapia y un largo etcétera sin plantearse nunca el mal que esas prácticas le hacían a los pacientes y a la profesión del psicólogo? No es de extrañar el recelo con que los profesionales de la salud miran a los psicólogos, deben compararlos con tarotistas o videntes … Mientras tanto parece ser que formar parte de las direcciones de los colegios de psicólogos sigue siendo un gran negocio.

    ¿Cuál será el rol del psicólogo en el futuro? Dedicarse a la ciencia básica. Y a la ciencia aplicada en ámbitos no sanitarios: educación, organizaciones, trabajo, recursos humanos, política … Su intervención en lo sanitario podría llegar a ser a lo sumo como auxiliar de los médicos psiquiatras y neurólogos aplicando tratamientos cognitivo conductuales o rehabilitaciones neuropsicológicas, pero nunca haciendo diagnóstico ni prescribiendo tratamientos de ningún tipo.

    Invitamos a los médicos psiquiatras y neurólogos y a los psicólogos a debatir este tema en los “Comentarios” de este blog o enviando un email a franciscojavierfp@yahoo.es

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